¿Se necesita reorganizar la evaluación tiroidea antes y durante el embarazo?

Nancy A. Melville

Conflictos de interés

16 de julio de 2019

La disfunción tiroidea materna en el embarazo (niveles altos, lo mismo que bajos), ya desde las 8 semanas de la gestación, pero sobre todo antes de las 14 semanas, se asocia a desenlaces adversos en el neurodesarrollo del niño, lo que indica un intervalo para la intervención potencial más temprano de lo que antes se recomendaba, muestra nueva investigación.[1]

"En nuestra opinión, este es el primer estudio en demostrar que la asociación de la función tiroidea materna y el neurodesarrollo de la descendencia se atenúa desde las primeras etapas del embarazo en adelante", señalan Toyah A. Jansen, M. Sc., y sus colaboradores, del Erasmus University Medical Center, en Róterdam, Países Bajos. Informan sus hallazgos en un artículo publicado el 28 de junio en la versión electrónica de The Lancet Diabetes & Endocrinology.

Esto parece indicar que las primeras etapas del embarazo "son el periodo más vulnerable del feto a la función tiroidea materna baja o alta", añaden.

Por consiguiente, los nuevos hallazgos indican que el intervalo habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la disfunción tiroidea en el embarazo (entre 13 y 18 semanas de la gestación) puede ser erróneo, y que esta evaluación probablemente se debería comenzar a realizar antes en el embarazo, indican los autores.

Esto a su vez podría "ofrecer una explicación de por qué algunos estudios aleatorizados controlados que han analizado el efecto del tratamiento del hipotiroidismo materno asintomático o de la hipotiroxinemia gestacional mediante levotiroxina sobre el coeficiente mental de la descendencia no han mostrado un efecto beneficioso", afirman.

Y en un editorial adjunto, el Dr. Francesco Vermiglio y Mariacarla Moleti, Ph. D., del Departamento de Medicina Clínica y Experimental, en la Universita' degli Studi di Messina, en Messina, Italia, comentan que la asociación en el nuevo estudio entre el desarrollo del cerebro de la descendencia y la función hipertiroidea de la madre, así como la función hipotiroidea, también deben considerarse, en vista de la investigación que suele vincular específicamente la hiperfunción solo con desenlaces del embarazo, pero no con el desarrollo neurológico.[2]

Por tanto, los médicos deberían tener cautela al tratar el hipertiroidismo en el embarazo, advierten el Dr. Vermiglio y Moleti.

La hormona estimulante de la tiroides podría ser un predictor más específico de sustancia gris que la tiroxina libre en niños

Jansen y sus colaboradores identificaron 1.981 pares de madre-niño del estudio Generación R, con nacimientos entre diciembre de 2001 y junio de 2005.

Los datos prospectivos incluyeron mediciones en suero materno de hormona estimulante de la tiroides y tiroxina libre en las etapas tempranas o medianas del embarazo (hasta 18 semanas), así como resonancia magnética del cerebro para los niños a los 10 años de edad.

En congruencia con hallazgos previos, y ajustados con respecto a factores que incluyen edad materna, grupo étnico, tabaquismo, género del niño y edad gestacional en la fecha del muestreo de sangre, los datos mostraron una relación en forma de ‘u’ invertida entre las cifras maternas de hormona estimulante de la tiroides a una mediana de 13,1 semanas de gestación y los desenlaces en el desarrollo neurológico del niño a una mediana de edad de 9,9 años, con reducciones en la sustancia gris total (p = 0,007) y el volumen de la sustancia gris cortical (p = 0,02).

Las asociaciones entre hormona estimulante de la tiroides materna y volumen de sustancia gris total del niño (p = 0,05 para la interacción) y el volumen cortical (p = 0,08 para la interacción) fue diferente según la edad gestacional en la fecha de la obtención de la muestra de sangre.

La estratificación adicional demostró que la asociación con la hormona estimulante de la tiroides materna fue más evidente ya desde las 8 semanas de la gestación, disminuyendo tal relación después de la gestación de 14 semanas, aproximadamente.

Aunque investigación previa de este equipo ha demostrado una asociación en forma de ‘u’ invertida similar entre las cifras maternas de tiroxina libre y el volumen total de la sustancia gris y de la corteza, estas relaciones no se observaron en este nuevo estudio tras el ajuste con respecto a un volumen intracraneal total, señalan.

"Nuestros resultados implican que la hormona estimulante de la tiroides podría ser un predictor más específico de la sustancia gris total o del desarrollo de la sustancia gris cortical, que tiroxina libre", indican los autores.

¿Intervalo más temprano para la intervención?

Se sabe que la disfunción tiroidea materna está vinculada a desenlaces adversos del desarrollo neurológico en el niño, lo que incluye coeficiente intelectual más bajo y un riesgo más alto de autismo, esquizofrenia y trastorno por hiperactividad con déficit de atención.

Sin embargo, en investigación previa, que incluye un estudio publicado en 2017, se ha buscado pero no se ha encontrado, una relación entre el tratamiento de la disfunción tiroidea materna y los desenlaces neurológicos.[3] Por tanto, los nuevos hallazgos plantean la interrogante: ¿Estaban los investigadores previos simplemente abordando el intervalo de tiempo gestacional incorrecto?

"El inicio del tratamiento en estos estudios, en los que el tratamiento de remplazo de hormona se inició entre las 13 y 18 semanas de gestación, fue más tardío que nuestro periodo óptimo estimado", explican Jansen y sus colaboradores.

"La falta de asociación desde la  semana 14 en adelante en el nuevo estudio es un hallazgo nuevo importante que se debería tomar en cuenta durante la evaluación del riesgo clínico y para implementar en momento adecuado las intervenciones durante la práctica clínica, así como en el diseño de estudios futuros sobre los efectos del tratamiento de la enfermedad tiroidea leve en el embarazo mediante levotiroxina", afirman.

"Nuestros resultados son muy indicativos de que estudios futuros se beneficiarán de la inclusión de participantes en las primeras etapas del embarazo, de preferencia durante el primer trimestre", y en cualquier análisis estratificado se debe tomar en cuenta la edad gestacional en la fecha de muestreo de sangre.

El sobretratamiento de mujeres en el embarazo podría dañar el cerebro de la descendencia

En su editorial, el Dr. Vermiglio y Moleti señalan las complicaciones cognitivas de los efectos observados en la sustancia gris de los niños, en particular, pero no en otras características morfológicas del cerebro.

"De hecho, un número creciente de estudios refiere correlaciones entre volúmenes de sustancia gris e inteligencia o función cognitiva, en las que el coeficiente intelectual de los niños se correlaciona muy fuertemente con el volumen de la sustancia gris prefrontal", escriben.

Y resaltan: "El riesgo de daño cerebral asociado a bajas concentraciones de hormona estimulante de la tiroides indicativas de función hipertiroidea plantea dudas en torno al potencial de los desenlaces subóptimos del desarrollo neurológico de la descendencia de madres que reciben tratamiento con levotiroxina antes del embarazo, a quienes en la actualidad se recomienda que aumenten de manera independiente 20% a 30% su dosis diaria de levotiroxina una vez que se confirme el embarazo".

"Esta estrategia, aunque es eficaz para minimizar el riesgo de hipotiroidismo materno durante el primer trimestre crucial, da lugar a un incremento de tres a siete tantos en el riesgo de sobretratamiento en algunas pacientes", advierten.

Se necesita mejor rango de referencia para hormonas tiroideas durante la gestación

En conjunto, los hallazgos subrayan la necesidad de aclarar parámetros clave, por lo que respecta a las cifras óptimas de hormonas tiroideas, así como el momento oportuno para el tratamiento, afirman los editorialistas.

"Es crucial identificar los rangos de referencia de hormonas tiroideas durante la gestación que son verdaderamente adecuados para el cerebro fetal en etapa de desarrollo", añaden.

Además, la "disfunción tiroidea materna en condiciones ideales se debería diagnosticar mucho antes del periodo de vulnerabilidad, es decir, cuando se confirma el embarazo o idealmente antes de la concepción, pues se requieren 3 a 5 semanas para que se restablezca el eutiroidismo, y algunas mujeres reciben atención obstétrica antes de las 8 a 12 semanas del embarazo", destacan.

Jansen y sus colaboradores están de acuerdo: "Nuestros datos podrían ayudar a los profesionales clínicos a optimizar las estrategias de evaluación de riesgo relacionadas con una evaluación oportuna de la función tiroidea y el posible tratamiento de remplazo".

Los autores del estudio y del editorial han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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