La herramienta en línea U-Prevent predice el riesgo cardiovascular de forma muy personalizada

Dr. Javier Cotelo

12 de julio de 2019

MADRID, ESP. Un estudio presenta la herramienta U-Prevent que analiza las aplicaciones en línea de acceso libre disponibles para estimar el riesgo cardiovascular y orienta en cuanto a la mejor elección a utilizar en cada persona. Esta herramienta desarrollada por la Universidad de Utrecht, en Países Bajos, es adecuada tanto para la población general como para los profesionales de la salud, incluye diferentes calculadoras que pretenden facilitar y promover su uso con mayor frecuencia.[1]

Existen muchas calculadoras de riesgo cardiovascular en línea, pero ahora, gracias al estudio publicado en European Journal of Preventive Cardiology, revista de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), es posible conocer la mejor opción para cada persona.

Las calculadoras para las distintas categorías de personas son: pacientes con enfermedad cardiovascular, con diabetes de tipo 2, personas menores de 70 años sin ninguna de estas afecciones, y personas de 70 años o más (con o sin enfermedad cardiovascular o diabetes).

U-Prevent pone a disposición diversos algoritmos de riesgo validados en las poblaciones europeas y norteamericanas contemporáneas. Su finalidad es evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular a 5 y 10 años, y la esperanza de vida en diferentes poblaciones de personas con y sin enfermedad cardiovascular.

La Asociación Europea de Cardiología Preventiva recomienda el uso de HeartScore para la predicción de riesgo en personas sanas y el uso de la herramienta U-Prevent, que proporciona algoritmos de riesgo para todos los subgrupos de pacientes y edades, y ofrece una expectativa de vida para cada subgrupo.

Apoyar el tratamiento informado y las decisiones de triaje

Este informe es el resultado de la tercera fase del Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Europea de Cardiología, gestionado por la Asociación Europea de Cardiología Preventiva en colaboración con la Asociación de Enfermería Cardiovascular y Profesionales Afines y Asociación de Atención Cardiovascular Aguda. El propósito principal de la predicción de riesgo es apoyar el tratamiento informado y las decisiones de triaje sobre el inicio, la interrupción o la intensificación de la medicación preventiva.

Dr. Xavier Rossello

El Dr. Xavier Rossello, del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares y autor principal del estudio, comentó a Medscape en Español: "U-Prevent no es una calculadora. Es una herramienta que da acceso a las calculadoras más comúnmente usadas y permite estimar el riesgo cardiovascular de cada paciente según el algoritmo que mejor se adecúa a su perfil".

Además, el experto señaló que "la mayoría de calculadoras solo tiene en cuenta los predictores pronósticos que más se asocian al riesgo cardiovascular (edad, diabetes, dislipemia, hipertensión, etc.). Solo unos pocos predictores, porque necesitan que una escala de riesgo sea pragmática: para que sea sencilla de utilizar, su cálculo no debe consumir mucho tiempo. Sin embargo, eso no quiere decir que no haya otros factores muy relevantes que incrementan el riesgo cardiovascular".

"El estudio [de investigación de la aterosclerosis en una fase temprana] PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) ha hecho grandes aportaciones en ese sentido, ya que ha demostrado que la duración y calidad del sueño, determinados patrones de consumo alimentario o la ausencia de desayuno, incrementan el riesgo de enfermedad aterosclerótica subclínica", añadió el Dr. Rossello.

Diferentes algoritmos para distintos pacientes

La predicción del riesgo en pacientes mayores puede sobrestimar el riesgo cardiovascular, ya que no se tiene en cuenta el riesgo competitivo de mortalidad no cardiovascular. Así, el algoritmo de riesgo SCORE original no se puede usar en mayores de 65 años, ya que sobrestimaría el riesgo cardiovascular. En su lugar se podría utilizar un puntaje de riesgo específico para personas mayores.

La guía de la Sociedad Europea de Cardiología señala que el tratamiento de los factores de riesgo sigue siendo un enfoque eficaz a edades avanzadas, teniendo en cuenta su impacto en la calidad y la esperanza de vida.

Por otro lado, tenemos la predicción del riesgo en menores de 50 años: debido a que la edad es el factor predictivo más importante del riesgo a 10 años, los algoritmos estándar no se pueden usar para identificar a menores de 50 años con un riesgo relativo muy elevado que pueden tener un alto riesgo de por vida. En este caso, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología aconseja evaluar los factores de riesgo cardiovascular a partir de los 50 años, pero también sugiere argumentos para iniciar una evaluación de estos factores de riesgo a partir de los 40 años. La diferenciación del riesgo cardiovascular en personas más jóvenes se puede hacer usando un cuadro de riesgo relativo, como se indica en la guía.

Respecto a la predicción en pacientes de alto riesgo, como los que tienen diabetes y las personas con enfermedad cardiovascular clínicamente establecida, se consideran con un riesgo cardiovascular alto o muy alto, aunque su riesgo residual individual para el riesgo cardiovascular (recurrente) varía de bajo a muy alto.

Esto subraya la necesidad de estratificación de riesgo cardiovascular y exige herramientas de predicción de riesgo específicas para pacientes con diabetes y para pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta. Es importante destacar que la relación entre los factores pronósticos y el riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica es muy diferente entre pacientes con o sin un evento cardiovascular previo.

Dato objetivo para individualizar las decisiones clínicas

El Dr. Rossello señaló que esta herramienta "está pensada para que se use en la consulta para informar directamente al paciente sobre su riesgo cardiovascular actual, enseñarle en qué grado se reduciría su riesgo con determinadas intervenciones, así como para ayudar en la toma de decisión compartida con el paciente. El hecho de que los pacientes entiendan su riesgo y el impacto que algunas modificaciones en su estilo de vida (y medicaciones) tienen sobre su riesgo debería mejorar la salud global de la población".

Respecto a la utilidad de esta herramienta para modificar y optimizar los tratamientos, el experto apunta que "en la justa medida en que nos hace una estimación del riesgo de eventos cardiovasculares, el tratamiento debe ser individualizado en cada caso en base a las características clínicas de cada paciente. Las calculadoras en línea nos sirven para tener un dato clínico objetivo del riesgo cardiovascular de un paciente. Esta información es útil pero no unívoca y debe integrarse junto con el resto de los datos clínicos antes de tomar una decisión médica".

Premisas para elegir la mejor herramienta

El artículo incluye siete consideraciones a tener en cuenta al momento de seleccionar la mejor herramienta de predicción para cada paciente:

  1. El historial médico es el primer factor fundamental que debe considerarse al determinar cuál es la herramienta más adecuada e idónea para cada paciente. La mayoría de las herramientas disponibles se aplica a personas sanas sin enfermedad cardiovascular, es decir, en prevención primaria. Algunas de estas herramientas incluyen la diabetes como variable predictiva. Sin embargo, para un paciente con diabetes, una herramienta específica para la enfermedad puede dar como resultado estimaciones más precisas; lo mismo es aplicable para los otros factores de riesgo, ya que estas herramientas no son adecuadas para todos los pacientes. Especialmente en presencia de comorbilidades que limitan la vida, las predicciones de riesgo cardiovascular pueden no ser precisas.

  2. Calibración: la región geográfica y la puntualidad de los datos que se utilizaron para desarrollar y calibrar el algoritmo de riesgo deben considerarse para comprender qué herramientas se validan en cada entorno clínico. Esta es la razón por la que varios países han realizado recalibraciones nacionales de la tabla de riesgos SCORE.

  3. La elección de la herramienta adecuada en ocasiones puede estar restringida por las guías clínicas, además de que las guías son menos específicas sobre qué herramienta usar para pacientes con diabetes, enfermedad vascular, insuficiencia cardiaca o pacientes de edad avanzada.

  4. Además del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años, la mayoría de las herramientas ofrece medidas de riesgo adicionales, como edad cardiaca, riesgo relativo de enfermedad cardiovascular, riesgo de enfermedad cardiovascular de por vida, y esperanza de vida libre de enfermedad cardiovascular. Estas medidas de riesgo adicionales pueden ser más fáciles de explicar a los pacientes.

  5. Algunas herramientas ofrecen características que permiten tratar con valores no disponibles. Otras utilizan la imputación de los factores de riesgo promedio, por ejemplo, los lípidos que son remplazados por el índice de masa corporal en algunos modelos.

  6. La estimación del efecto individual del tratamiento preventivo es proporcionada solo por pocas herramientas. Dicha información puede ser motivadora y posiblemente mejore la adherencia al tratamiento. La mayoría de las herramientas estima el efecto de la optimización del factor de riesgo, por ejemplo, alcanzar valores óptimos de tensión arterial y colesterol.

  7. Las herramientas de puntuación de riesgo difieren en su facilidad de uso y su interfaz. La mayoría ofrece características adicionales como opciones de idioma, recomendaciones de guías personalizadas, infografías para la educación del paciente y la opción de imprimirse.

La web interactiva recomendada para todos los casos

Sobre la base de estas siete consideraciones, la Asociación Europea de Cardiología Preventiva recomienda el uso de la herramienta U-Prevent en la práctica clínica.

El sitio web interactivo abarca calculadoras de riesgo para todas las categorías de pacientes. Se incluyen algoritmos de riesgo recomendados por las guías para personas sanas sin enfermedad cardiovascular (SCORE y las ecuaciones de cohorte combinadas), pero también la puntuación de riesgo SMART para pacientes vasculares, la puntuación de riesgo ADVANCE para pacientes con diabetes y una competencia de puntaje específico para pacientes de edad avanzada ajustado al riesgo para mayores de 70 años.

Además, U-Prevent ofrece algoritmos innovadores de riesgo de por vida para cada una de estas categorías de pacientes. Estos incluyen el modelo LIFE-CVD para personas aparentemente sanas de 45 a 80 años de edad; el modelo DIAL para pacientes con diabetes de 30 a 85 años, y el modelo SMART-REACHpara los pacientes vasculares de 45 a 80 años.

Esta herramienta tiene una interfaz fácil de usar y ofrece infografías que pueden ayudar a la comunicación médico-paciente y a la toma de decisiones compartidas en la práctica clínica. U-Prevent está dirigido a todos los médicos que ejercen tanto en atención primaria como especializada, e incluye a profesionales de enfermería. También es accesible para pacientes informados, pero en ningún caso pretende ser un sustituto del asesoramiento médico. Para calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular en población sana, la Asociación Europea de Cardiología Preventiva recomienda el uso de HeartScore, que está dirigido a ayudar a los médicos a optimizar la reducción del riesgo cardiovascular individual.[3]

Integración de estimadores para el cálculo de riesgo

Dra. Amelia Carro

La Dra. Amelia Carro, vocal de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, comentó a Medscape en Español: "La herramienta U-prevent representa una integración de otros estimadores, calculadoras, y plataformas digitales para el cálculo de riesgo".

"Las herramientas existentes están definidas para pacientes específicos y ámbitos limitados según estas premisas, y resulta complicado hacer una elección. Sin embargo, a través de la plataforma desarrollada en la página que lleva el mismo nombre se establece una serie de pasos previo a la estimación del riesgo, que incluye la aplicación de un algoritmo capaz de seleccionar esas características determinantes y, por tanto, integrarlas en el modelo de estimación y ofrecer mayor precisión", añadió la experta.

Por otro lado, "los resultados presentados se acompañan de recomendaciones en cuanto a toma de decisiones según el resultado de riesgo obtenido (modificación de estilos de vida, prescripción farmacológica) y se acompañan de infografías que facilitan la comunicación con el paciente", destacó.

En cuanto al empleo por el paciente, el Dr. Rossello señaló que "la moderación siempre es un buen consejo en estos casos. Se debería consultar con la suficiente frecuencia como para tener en mente la necesidad de llevar una vida lo más cardiosaludable posible, pero sin que el riesgo estimado (que es al fin y al cabo una probabilidad) nos angustie tanto como para no llevar una vida normal. Es importante ver el impacto que tienen algunas acciones (ejercicio, alimentación, medicación) sobre nuestro riesgo cardiovascular, por eso sería recomendable mirarlo antes y después de alguna de estas intervenciones".

En la misma línea, la Dra. Carro señaló que "en general, el paciente que accede al sistema para conocer su situación de riesgo ya ha dado el primer paso hacia el ‘empoderamiento’ de su estado de salud. Por muy bajo que se estime el riesgo, las recomendaciones que lanza la herramienta (aspecto positivo de esta herramienta) siempre incorporan la necesidad de mantener un estilo de vida saludable".

"Eso nunca supone un riesgo; y es difícil que un paciente pueda tomar la decisión de abandonar un tratamiento establecido por su médico en base a los resultados de esta herramienta", destacó.

"En ese caso excepcional debería haber una discrepancia entre la decisión del médico y el resultado de la herramienta, o bien tratarse de un paciente escasamente adherente, que los hay, pero que no están propiciados ni agravados por la aplicación. Además, los familiares, acompañantes y cuidadores de los pacientes tendrían el mismo acceso a la información, por lo que suele favorecer el apoyo a que un individuo persista en las conductas saludables y tratamientos prescritos", agregó la cardióloga.

Infrautilización de predictores por sobrecargar la actividad

En cuanto al bajo empleo de estas herramientas, la Dra. Carro indicó que "la disponibilidad de una batería muy amplia de calculadoras, cada una con sus requerimientos, limitaciones y ámbito de aplicación, hacen que su implementación en la práctica clínica diaria sobrecargue, más que facilite, la labor del médico. Además, el impacto clínico hasta ahora había sido medido exclusivamente a través de curvas de decisión (umbrales de probabilidad y valores relativos de falsos positivos/negativos) y análisis de costo-eficacia".

"El valor añadido de U-prevent es proporcionar información predictiva que permita una decisión médica enfocada a asignar recursos para reducir eventos clínicos potenciales. Una estratificación correcta debe evitar sobretratamiento de pacientes de bajo riesgo e infratratamiento de pacientes de alto riesgo".

Los autores no han recibido apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Sin embargo, J. Dorresteijn y F. Visseren declaran que trabajan en la University Medical Center Utrecht y han contribuido al desarrollo de U-Prevent. La Dra. Carro declar ó no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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