El tratamiento antitrombótico/anticoagulante de pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria, en particular con síndrome coronario agudo o angioplastia percutánea coronaria, implica un desafío en la práctica clínica.[1]
Antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes orales directos están indicados en pacientes con fibrilación auricular para la prevención de accidente cerebrovascular, mientras que para prevenir la recurrencia de eventos aterotrombóticos y trombosis de stent se recomienda tratamiento antiplaquetario dual con ácido acetilsalicílico (aspirina) y un inhibidor P2Y12.
Varios estudios clínicos aleatorizados han comparado la seguridad y eficacia de regímenes antitrombóticos en pacientes con fibrilación auricular sometidos a angioplastia coronaria percutánea o con síndrome coronario agudo.
En 2018 se realizó un metanálisis con dichos estudios, que concluyó que omitir ácido acetilsalicílico resultaba en menor sangrado conservando la eficacia, en comparación con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos con tratamiento antiplaquetario dual. Si bien estos resultados son importantes, el metanálisis que incluyó 5.000 pacientes no permitió valorar las diferencias en eventos clínicos, como trombosis del stent.
El Dr. Renato D. Lopes y sus colaboradores publicaron recientemente un nuevo metanálisis en Journal of the American College of Cardiology, que supera al previo; es un metanálisis Bayesiano en red que permite comparaciones simultáneas de múltiples estrategias antitrombóticas.[2]
Se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE, EBSCO y Cochrane para identificar estudios clínicos aleatorizados comparando los regímenes antitrombóticos.
Más de 1.400 estudios fueron identificados inicialmente, pero luego de revisar por elegibilidad solo 4 estudios clínicos aleatorizados fueron incluidos: WOEST (n = 573), REDUAL PCI (n = 2.725), PIONEER AF-PCI (n = 2.124) y AUGUSTUS (n = 4.616).[3,4,5,6]
Un total de 10.026 pacientes fue incluido. La prevalencia de síndrome coronario agudo varió entre 28% y 61%.
Para este tipo de metanálisis se compararon 4 regímenes de tratamiento: antagonista de la vitamina K + tratamiento antiplaquetario dual; antagonista de vitamina K + inhibidor de P2Y12; anticoagulantes orales directos + tratamiento antiplaquetario dual, y anticoagulantes orales directos + inhibidor de P2Y12.
Se asumió también que los 3 anticoagulantes orales directos tienen seguridad y eficacia comparables. El régimen de antagonista de la vitamina K + tratamiento antiplaquetario dual fue considerado como referencia.
El análisis mostró que la combinación de anticoagulantes orales directos + inhibidor de P2Y12 se asoció a menor tasa de sangrado mayor, según trombólisis en infarto de miocardio.
| Tratamiento | Odds ratio (IC 95%) |
|---|---|
| Antagonista de la vitamina K + tratamiento antiplaquetario dual | Referencia |
| Antagonista de la vitamina K + inhibidor de P2Y12 | 0,58 (0,31 - 1,08) |
| Anticoagulantes orales directos + tratamiento antiplaquetario dual | 0,70 (0,38 - 1,23) |
| Anticoagulantes orales directos + inhibidor de P2Y12 | 0,49 (0,30 - 0,82) |
No se observaron diferencias en los eventos isquémicos, punto final primario de eficacia definido en el estudio clínico, entre las diferentes combinaciones.
| Tratamiento | Odds ratio (IC 95%)
|
|---|---|
| Antagonista de la vitamina K + tratamiento antiplaquetario dual | Referencia
|
| Antagonista de la vitamina K + inhibidor de P2Y12 | 0,96 (0,60 - 1,46)
|
| Anticoagulantes orales directos + tratamiento antiplaquetario dual | 0,94 (0,60 - 1,15)
|
| Anticoagulantes orales directos + inhibidor de P2Y12 | 1,02 (0,71 - 1,97)
|
En este metanálisis bayesiano en red se realizaron comparaciones simultáneas de estrategias antitrombóticas múltiples para evaluar la seguridad y eficacia en más de 10.000 pacientes con fibrilación auricular sometidos a angioplastia coronaria percutánea o síndrome coronario agudo.
Este estudio demostró que la combinación de los antagonistas de la vitamina K + tratamiento antiplaquetario dual debería ser evitado, mientras que el uso de la combinación de anticoagulantes orales directos + inhibidor de P2Y12 sin ácido acetilsalicílico debería considerarse el tratamiento de elección.
El Dr. Renato D. Lopes, autor principal del metanálisis y también del estudio AUGUSTUS, comentó acerca del mensaje para el cardiólogo clínico: "Creo que luego de este estudio detallado y comprensivo en esta área tan desafiante de terapias antitrombóticas para pacientes con fibrilación auricular sometidos a angioplastia coronaria percutánea/síndrome coronario agudo que incluyó más de 10.000 pacientes, hemos aprendido que ‘menos es más’".
"Un régimen doble que incluye un inhibidor de P2Y12 y anticoagulante oral directo (en lugar de warfarina) brinda el mejor beneficio clínico neto, y ácido acetilsalicílico puede ser discontinuado en forma segura en la mayoría de los pacientes al alta hospitalaria. Por tanto, la terapia triple a largo plazo no es necesaria para la mayoría de los pacientes", añadió el especialista.
"El estudio también demostró que si se decide usar terapia triple y mantener ácido acetilsalicílico por un tiempo más prolongado en casos menos comunes donde la carga isquémica es muy alta y el riesgo de sangrado muy bajo, es mejor hacerlo con un anticoagulante oral directo y no con warfarina", destacó.
Estudios en perspectiva
Una revisión publicada en Journal of the American College of Cardiology provee una actualización de este tema y las direcciones futuras en el manejo de terapia antitrombótica luego de intervención percutánea coronaria en pacientes con fibrilación auricular que requieren tratamiento anticoagulante crónico.[7]
Existen áreas de consenso y discrepancia entre las recomendaciones prácticas de Europa y Norteamérica que se detallan en el artículo, dos temas importantes para el manejo práctico de estos pacientes.[8] En primer lugar, se observa que las indicaciones de anticoagulantes orales y terapia antiplaquetaria están definidas; ambos consensos sugieren que las decisiones deberían estar guiadas por el balance del riesgo individual de aterotrombosis con el riesgo de sangrado mayor.
| Criterio de alto riesgo trombótico derivado del stent | Criterio de alto riesgo de sangrado que hace desfavorable la combinación de anticoagulantes orales y terapia antiplaquetaria |
|---|---|
| Trombosis de stent previa con tratamiento antiplaquetario adecuado | Corta expectativa de vida |
| Stent de la última parte permeable de la arteria coronaria | Malignidad con alto potencial de sangrado |
| Enfermedad de múltiples vasos difusa especialmente en personas con diabetes | Pobre adherencia esperada al tratamiento |
| Enfermedad renal crónica (clearence de creatinina < 60 ml/min) | Pobre salud mental |
| Al menos 3 stents implantados | Enfermedad renal terminal |
| Bifurcación con 2 stents implantados | Edad avanzada |
| Largo total del stent > 60 mm | Sangrado mayor previo/accidente cerebrovascular hemorrágico previo |
| Tratamiento de una oclusión total crónica | Abuso de alcohol crónico |
| Anemia | |
| Sangrado clínicamente sognificativo con terapia antiplaquetaria dual |
Luego de la elección del anticoagulante oral, ambos consensos coinciden que en ausencia de contraindicaciones se deberían preferir los anticoagulantes orales directos sobre los antagonistas de la vitamina K, debido al bajo riesgo de sangrado.[9] En relación a la duración del tratamiento antiplaquetario triple, varía entre muy corto (por ejemplo, hasta angioplastia exitosa) y extendido (por ejemplo, 6 meses), dependiendo de los escenarios clínicos.
Ambos consensos, el de manejo de fibrilación auricular y las guías europeas de revascularización publicadas antes de AUGUSTUS, recomiendan terapia dual como alternativa a la terapia triple para reducir el sangrado, pero actualmente, en las guías europeas la indicación es más restrictiva a pacientes con alto riesgo basal.
Adaptado a español de Capodanno D, y cols. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1):83-99.[7]
Conclusiones
Cuando se realiza angioplastia coronaria en pacientes con fibrilación auricular, donde los anticoagulantes orales se usan para prevenir el riesgo de eventos protrombóticos, el tratamiento antiplaquetario se indica para pevenir la trombosis del stent. El paradigma actual es que la asociación de tratamiento anticoagulante otal con terapia antiplaquetaria dual (clopidogrel y ácido acetilsalicílico), una estrategia conocida como terapia triple, sea lo más corta posible.
Si bien las recomendaciones europeas y americanas tienen sus diferencias, los médicos tratantes deberían analizar cada una de ellas, o elegir la que se se encuentre validada por las sociedades científicas de su país/región.
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Citar este artículo: Lo último en anticoagulación oral directa e inhibidores de P2Y12 en pacientes con fibrilación e intervención coronaria percutánea - Medscape - 14 de agosto de 2019.
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