En pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea o con síndrome coronario agudo, un esquema antitrombótico de tratamiento doble con un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K más un antiagregante plaquetario inhibidor de P2Y12 como clopidogrel es la opción de tratamiento preferida, señaló un nuevo metanálisis en red.[1]
El análisis de cuatro estudios aleatorizados en que se compararon diferentes combinaciones de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios mostró que la combinación anticoagulante oral directo más inhibidor de P2Y12 se asoció a menos complicaciones hemorrágicas (incluida hemorragia intracraneal) sin una diferencia significativa en episodios isquémicos, en comparación con esquemas que incluían un anticoagulante antagonista de vitamina K (como warfarina) y tratamiento antiplaquetario doble (doble terapia antiplaquetaria; ácido acetilsalicílico más un inhibidor de P2Y12).
"En este contexto de pacientes con fibrilación auricular con síndrome coronario agudo que se someten a intervención coronaria percutánea, el tratamiento menos intensivo al parecer se acerca más al punto decisivo de reducción máxima de eventos isquémicos con mínimo riesgo de hemorragia", comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Renato Lopes, Ph. D., de Duke Clinical Research Institute, en Carolina del Norte, Estados Unidos.
"En general, se debería evitar el esquema de anticoagulante antagonista de vitamina K más doble terapia antiplaquetaria", añadió.
El análisis fue publicado el 19 de junio en la versión electrónica de JAMA Cardiology.
El Dr. Lopes explicó que pacientes con fibrilación auricular que se someten a intervención coronaria percutánea por síndrome coronario agudo plantean dificultades para los médicos por lo que respecta al tratamiento antitrombótico. Los anticoagulantes orales están indicados en pacientes con fibrilación auricular para prevención de accidente cerebrovascular y en los que se someten a intervención coronaria percutánea normalmente se emplea tratamiento antiplaquetario doble para reducir el riesgo de eventos aterotrombóticos recurrentes y trombosis del stent.
"Es difícil tratar de encontrar la mejor combinación de agentes para maximizar el efecto antitrombótico con hemorragia mínima", indicó.
"Hasta hace algunos años no había buenos estudios aleatorizados sobre esto, pero recientemente se han llevado a cabo varios de estos estudios con diferentes combinaciones. Sin embargo, no han sido suficientemente grandes en forma individual para tener la certeza respecto a los criterios de valoración de eficacia", señaló.
En 2018, los resultados de estos estudios se combinaron en un metanálisis en el que se concluyó que omitir ácido acetilsalicílico daba lugar a menos hemorragias graves y a la vez preservaba la eficacia, en comparación con un antagonista de vitamina K o anticoagulante oral directo con doble terapia antiplaquetaria.
"Aunque son importantes los hallazgos de este análisis, el tamaño de la muestra de cerca de 5.000 pacientes no permitió evaluar las diferencias en complicaciones menos frecuentes, pero importantes, como trombosis del stent. Además, tampoco se ha aclarado si diferentes clases de anticoagulantes (antagonistas de vitamina K o anticoagulante oral directo) afectan la tolerabilidad y eficacia en esta población con alto riesgo", escribieron los autores.
Para abordar estas cuestiones llevaron a cabo el presente metanálisis en red bayesiano que permitió comparaciones simultáneas de múltiples estrategias antitrombóticas. "Esta estrategia presenta la base de evidencia más extensa hasta la fecha (con un total de 10.000 pacientes) para fundamentar decisiones de tratamiento antitrombótico en este grupo de pacientes con alto riesgo", señaló el Dr. Lopes.
"Por lo que respecta al criterio principal de valoración (hemorragia mayor, incluida hemorragia intracraneal) encontramos que el tratamiento doble con un anticoagulante oral directo y un inhibidor de P2Y12 conllevaba el riesgo más bajo, y en lo referente a episodios sistémicos no hubo diferencias importantes entre alguna de las combinaciones", destacó el Dr. Lopes. "Así que, con base en estos resultados, creo que podemos afirmar que en general este tratamiento doble debería ser la combinación preferida para estos pacientes".
El Dr. Lopes informó que la peor combinación fue un anticoagulante antagonista de la vitamina K más doble terapia antiplaquetaria. "Esta combinación de tratamiento triple tuvo el riesgo más alto de hemorragia y ningún beneficio antiisquémico adicional, de manera que se debe evitar en la mayoría de los pacientes".
Todos los pacientes tomaban ácido acetilsalicílico durante los primeros días después de la intervención coronaria percutánea. "La interrogante que los estudios estaban abordando era si se podía suspender el ácido acetilsalicílico tras el periodo inicial de alto riesgo, y la respuesta al parecer fue un sí definitivo", dijo el Dr. Lopes. "Creo, entonces, que podemos utilizar ácido acetilsalicílico durante la estancia intrahospitalaria, pero este luego se puede suspender cuando se da de alta al paciente".
Estos datos también muestran que es mejor remplazar warfarina con un anticoagulante oral directo en la mayoría de los casos, añadió el Dr. Lopes. "Warfarina ahora se está utilizando cada vez menos. Es un fármaco complicado que requiere monitorización y produce un aumento de la hemorragia en comparación con los anticoagulantes orales directos, incluida la hemorragia intracraneal, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. Y esta es la población que presenta fibrilación auricular".
Señaló que al adoptar el tratamiento doble a base de un anticoagulante oral directo y un inhibidor de P2Y12, dos componentes fundamentales del tratamiento cardiovascular se vuelven redundantes.
"Warfarina se está remplazando con un anticoagulante oral directo y el ácido acetilsalicílico puede descartarse por completo después de los primeros días", indicó. "Nuestros resultados muestran que cuando los pacientes ya están recibiendo un anticoagulante no necesitan también dos agentes antiplaquetarios, y es mejor suspender ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo de hemorragia".
Para el análisis, los investigadores incluyeron datos de cuatro estudios aleatorizados (WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI y AUGUSTUS) en un total de 10.026 pacientes. La prevalencia global de síndrome coronario agudo varió de 28% a 61% y la mayoría de los pacientes tenía alto riesgo.
Los resultados demostraron que la combinación anticoagulante oral directo/inhibidor de P2Y12 tuvo la tasa más baja de hemorragia grave.
Tabla. Hemorragia grave en TIMI (trombólisis en infarto de miocardio)
| Tratamiento | Odds ratio (IC 95%) |
|---|---|
| VKA + DAPT | Referencia |
| VKA + inhibidor de P2Y12 | 0,58 (0,31 - 1,08) |
| DOAC + DAPT | 0,70 (0,38 - 1,23) |
| DOAC + inhibidor de P2Y12 | 0,49 (0,30 - 0,82) |
| VKA: antagonistas de vitamina K; DOAC: anticoagulante oral directo; DAPT: doble terapia antiplaquetaria. | |
No hubo diferencia en eventos isquémicos entre las diversas combinaciones.
Tabla. Eventos cardiovasculares adversos mayores primarios definidos en el estudio
| Tratamiento | Odds ratio (IC 95%) |
|---|---|
| VKA + DAPT | Referencia |
| VKA + inhibidor de P2Y12 | 0,96 (0,60 - 1,46) |
| DOAC + DAPT | 0,94 (0,60 - 1,15) |
| DOAC + inhibidor de P2Y12 | 1,02 (0,71 - 1,97) |
| VKA: antagonistas de vitamina K; DOAC: anticoagulante oral directo; DAPT: doble terapia antiplaquetaria. | |
Los autores afirmaron que aunque el tamaño de la muestra fue suficiente para extraer conclusiones firmes sobre las poblaciones globales para los criterios principales de valoración de tolerabilidad y eficacia, todavía puede ser insuficiente para confirmar efectos más moderados sobre eventos raros, pero graves, como trombosis del stent.
Añadieron que la mayoría de los pacientes utilizaron clopidogrel como inhibidor de P2Y12, y no se sabe si el uso de otros inhibidores de P2Y12 más potentes (ticagrelor y prasugrel) hubieran tenido los mismos efectos sobre la tolerabilidad y la eficacia, en comparación con un tratamiento con anticoagulante oral.Señalaron que en un análisis de datos a nivel de pacientes individuales se podría explorar con más detalle cuáles se beneficiarían más de una determinada combinación de tratamiento, y si es necesario hacer ajustes según género, raza/grupo étnico, edad, presentación clínica (síndrome coronario agudo y arteriopatía coronaria estable), riesgo tromboembólico, riesgo de hemorragia, implantación de stent, tipo de stent y otras características del procedimiento.
El apoyo para este estudio fue proporcionado por el Duke Clinical Research Institute. El Dr. Lopes informó apoyos económicos y honorarios personales de Bristol-Myers Squibb y Pfizer; y honorarios personales de Boehringer Ingelheim y Bayer AG durante la realización del estudio, así como apoyos económicos de Amgen Inc., GlaxoSmithKline, Medtronic PLC y sanofi-aventis ajenos al presente estudio.
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Citar este artículo: Doble terapia antitrombótica es mejor para pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea - Medscape - 8 de jul de 2019.
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