Miocardiopatía hipertrófica y riesgo de muerte súbita, ¿es posible predecirlo?
Hay diferentes estrategias para seleccionar a pacientes candidatos a recibir un cardiodesfibrilador implantable en la miocardiopatía hipertrófica. Presentamos un estudio observacional recientemente publicado que evaluó la confiabilidad de la predicción de muerte súbita cardiaca en una población de pacientes en los cuales se colocó un cardiodesfibrilador implantable en prevención primaria con los criterios ampliados de la AHA/ACC. Se proveen datos acerca de 2.094 pacientes con miocardiopatía hipertrófica enrolados en forma consecutiva en el Tufts Medical Center de Boston a lo largo de 17 años de seguimiento.
Con al menos uno de los siguientes factores de riesgo (criterios ampliados de la AHA/ACC) se indicó la colocación de un cardiodesfibrilador implantable: 1) historia familiar de muerte súbita cardiaca; 2) hipertrofia ventricular izquierda masiva (> 30 mm); 3) síncope inexplicado; 4) taquicardia ventricular no sostenida (en holter de 24 - 48 horas); 5) captación tardía de gadolinio por resonancia magnética cardiaca > 15% de la masa miocárdica; 6) fracción de eyección < 50%, y 7) aneurisma del ápex.
La edad media de la población en la primera evaluación fue de 51 ± 17 años, 62,7% constituido por hombres y 68,4% asintomático o en clase funcional I - II. De 527 pacientes con implante de cardiodesfibrilador implantable en prevención primaria, 82 (15,6%) experimentaron 1 o más descargas apropiadas por taquicardia o fibrilación ventricular, mientras que en 1.567 pacientes sin colocación de cardiodesfibrilador implantable, la muerte súbita cardiaca ocurrió en 5 (0,3%).
Dos de estos pacientes tenían indicación de cardiodesfibrilador implantable, pero se negaron al implante. La relación fue de 49 a 1 en favor del grupo cardiodesfibrilador implantable (IC 95%: 20 - 119). La sobrevida global al año y a los 5 años de los 527 pacientes con cardiodesfibrilador implantable no difirió de la población general de Estados Unidos apareados por edad y género.
La sensibilidad para detectar muerte súbita cardiaca de los criterios AHA/ACC fue de 95% (IC 95%: 89 - 99) y la especificidad de 78% (IC 95%: 76 - 80). La sensibilidad de los criterios de la European Society of Cardiology fue de 34% (IC 95%: 24 - 44) y la especificidad 92% (IC 95%: 91 - 94).
De los 527 pacientes con cardiodesfibrilador implantable, 85 (16,1%) presentaron complicaciones relacionadas al dispositivo. Las descargas inapropiadas explicaron 71% de estos eventos.
| Lo más importante Este estudio muestra que la controversia a la hora de elegir una herramienta para estratificar el riesgo de muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía hipertrófica sigue vigente. ¿Cuál es mejor, el algoritmo americano extendido o el europeo? Brevemente, este último consiste en la categorización en base a variables conocidas en tres grupos: alto riesgo de muerte súbita cardiaca (riesgo de muerte súbita cardiaca a 5 años mayor a 6%) donde el cardiodesfibrilador implantable está indicado, riesgo intermedio (4% - 6% a 5 años) donde el cardiodesfibrilador implantable puede estar indicado y bajo riesgo equivale a un riesgo menor a 4% en donde el dispositivo no está indicado. [4] De acuerdo a este estudio, se concluye que el algoritmo americano es más sensible y el europeo es más específico, y que el número necesario a tratar para prevenir una descarga apropiada de taquicardia o fibrilación ventricular fue de 6,6 con el primero, y de 10,3 con el segundo, datos similares a los que se presentan en pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica dentro de un ECR.[5] También se muestra que el número necesario para dañar es casi idéntico al número necesario a tratar, siendo el "efecto adverso" más frecuente del dispositivo la descarga inapropiada. Un dato de particular interés de este estudio es la baja incidencia de muerte súbita cardiaca en pacientes sin factores de riesgo, hecho que contrasta con datos antiguos de esta enfermedad. Esta cohorte tiene el mérito de aportar un gran número de pacientes durante un seguimiento prolongado y el error de pertenecer a un centro único y de referencia. Se puede cuestionar que descarga apropiada no es sinónimo de muerte súbita cardiaca dado que algunos episodios de taquicardia ventricular pueden no derivar a muerte, pero no es sencillo este abordaje tanto dentro de un estudio de investigación como dentro de la práctica clínica. Por último, este algoritmo AHA/ACC "expandido" además de ser simple (ya que con solo un factor de riesgo mayor es suficiente para indicar un cardiodesfibrilador implantable), agrega factores de riesgo "nuevos", como son la presencia de aneurisma del ápex, la magnitud de la captación de gadolinio por resonancia magnética cardiaca y la fracción de eyección. En una enfermedad de origen genético, son las imágenes los últimos abanderados mientras se espera un poco más del aporte de los genes. |
Maron MS, Rowin EJ, Wessler BS, Mooney PJ, y cols. Enhanced American College of Cardiology/American Heart Association Strategy for Prevention of Sudden Cardiac Death in High-Risk Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. J AMA Cardiol. 22 May 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1391. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1391. PMID: 31116360. Fuente
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Citar este artículo: Revisión de Artículos: Cinecoronariografía tras un paro cardiaco, miocardiopatía hipertrófica y muerte súbita, y frecuencia del miocardio no compacto - Medscape - 2 de jul de 2019.
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