Revisión

Manejo de los síndromes coronarios agudos en pacientes de edad avanzada

Un nuevo paradigma

Dr. Javier Guetta

Conflictos de interés

28 de junio de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

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Quien dice séptimo, tal vez dice primero

A medida que hemos avanzado en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST ha disminuido la incidencia de los puntos finales, y es frecuente ver actualmente varios puntos finales combinados con el objeto de aumentar el poder, y de esa manera encontrar un efecto estadísticamente significativo.

Idealmente, la importancia de los componentes del punto final combinado debería ser similar, pero muchas veces se mezclan eventos duros como muerte, infarto, accidente cerebrovascular y otros no tan graves, como hospitalización, recurrencia isquémica, etcétera.

Lo complejo de este balance es cómo definir el peso relativo de cada componente y en este escenario, es muy probable que pacientes e investigadores no coincidan.

En el artículo publicado por Stolker y sus colaboradores se realizó una encuesta a pacientes y médicos investigadores.[22] Para los pacientes, los factores que más pesan en la valoración de los eventos cardiovasculares son: edad, ingresos y raza. Por otro lado, es muy llamativo que para ellos la muerte no siempre es lo peor.

Sin embargo, para los médicos investigadores, la muerte es la peor consecuencia.

No se analizó en el trabajo si esta diferencia se debe a que los investigadores se parecen más a los pacientes más jóvenes y de mayores ingresos, o si, independientemente de ello, tienen por su condición una valoración diferente a la de los pacientes.

Los pacientes de edad avanzada son diferentes y la hospitalización les genera nuevas complicaciones no relacionadas al síndrome coronario agudo. Tal es el caso de delirio, deterioro funcional, depresión, etcétera.

Los estudios futuros deberán focalizarse en este grupo d pacientes y considerar nuevos puntos finales para evaluar la eficacia de las diversas estrategias de tratamiento.

En el corto plazo necesitaremos del enfoque multidisciplinario para implementar intervenciones dirigidas a promover la rápida movilización, proteger el sueño y evitar drogas innecesarias.

Para el largo plazo necesitaremos pensar diferente. Se requiere un nuevo paradigma para el manejo de los pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo, en el cual los puntos finales tradicionalmente ignorados por los cardiólogos deban ser reemplazados por las preferencias y creencias de los pacientes: la independencia, el retorno al hogar y la calidad de vida.

Conclusión

Esta revisión de la evidencia disponible sobre el manejo de los pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST permite establecer que la evaluación de la fragilidad es fundamental para poner luego en consideración el tratamiento óptimo.

Para esto deberíamos contar con herramientas validadas que permitan establecer fragilidad en la población de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Por otro lado, existe mucho debate acerca de la mejor estrategia de tratamiento en los pacientes de edad avanzada, dado que la mayor parte de la evidencia se basa en análisis de subgrupos y trabajos con una escasa participación de pacientes de edad avanzada.

Requeriremos de más investigación sobre estrategias de tratamiento en el marco de una medicina centrada en los pacientes, reformulando los puntos finales para esta población.

Mientras tanto, deberemos continuar decidiendo caso por caso.

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