Quinto paso: manejo invasivo
Comparados con los pacientes más jóvenes, los de edad avanzada reciben menos angiografías y revascularizaciones. La estrategia invasiva conlleva un incremento del riesgo de sangrado mayor en pacientes de edad avanzada.
El estudio Italian Elderly ACS no encontró diferencias significativas en muerte, infarto o sangrado severo entre el manejo conservador o invasivo en 313 pacientes mayores de 75 años con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. De la misma manera, el estudio MOSCA no encontró diferencias entre el manejo conservador e invasivo en pacientes de edad avanzada con comorbilidades.
El estudio After Eighty brinda la mejor información a favor de la estrategia invasiva de rutina en síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST mayores de 80 años con baja tasa de sangrado, probablemente debido a mayor utilización de acceso radial. De cualquier forma, la generalización de esta conducta a todos los pacientes de edad avanzada es cuestionable, dado que solo 457 de los 4.187 octogenarios con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST fueron incluidos. Por otro lado, se observa una atenuación de la eficacia de la estrategia invasiva con el incremento de la edad.
El metanálisis publicado por Gnanenthiran y sus colaboradores mostró que el manejo en octogenarios no debe ser rutinariamente conservador.[17]
Sin embargo, es necesario remarcar algunas limitaciones: los metanálisis no son la mejor fuente de evidencia, particularmente cuando no derivan de datos individuales; la evidencia a favor de la estrategia invasiva proviene principalmente del registro polaco; hubo menos complicaciones hemorrágicas en la rama invasiva de los estudios más recientes, probablemente por el mayor uso del acceso radial, y existió heterogeneidad en cuanto al tratamiento, debido a que hubo un amplio rango en el tiempo de enrolamiento.
Teniendo en cuenta que las ventajas de la estrategia invasiva precoz se basan en la reducción de episodios de isquemia refractaria y menor estadía hospitalaria, y que estos resultados se mantienen en los subgrupos de pacientes de edad avanzada, se recomienda tratar a estos pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo con una estrategia invasiva de rutina. Sin embargo, como la fragilidad se asocia con altas tasas de complicaciones, la evaluación de esta condición debe preceder la decisión de invadir.
Sexto paso: duración de la doble terapia antiplaquetaria
Todavía existe controversia sobre la duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Las guías recomiendan doble terapia antiplaquetaria durante un año, pero si nos basamos en el riesgo isquémico y de sangrado individual, esta puede reducirse a 3 - 6 meses, o extenderse hasta 30 meses.
El estudio PEGASUS-TIMI 54 demostró que la dosis de 60 mg de ticagrelor fue superior en reducir muerte cardiovascular, infarto o accidente cerebrovascular frente a placebo en 15% de pacientes ≥ 75 años.
Sin embargo, presentaron más sangrado, aun cuando los pacientes de alto riesgo de sangrado fueron excluidos del estudio.
Un metanálisis que comparó la doble terapia antiplaquetaria extendida frente a aspirina en pacientes con infarto previo halló un riesgo relativo de eventos adversos cardiovasculares mayores de 0,78 a favor de la doble terapia antiplaquetaria prolongada. Esto fue similar en el subgrupo de mayores de 75 años; sin embargo, el riesgo relativo para sangrado fue casi el doble.[18]
Otro metanálisis comparó doble terapia antiplaquetaria durante 3 - 6 meses frente a 12 meses en pacientes de bajo riesgo con enfermedad coronaria estable y stents farmacoactivos, observándose una reducción significativa de sangrado mayor en aquellos tratados durante 3 - 6 meses, sin incremento de los eventos isquémicos, aun en pacientes mayores de 65 años.[19]
Los estudios más recientes: ZEUS y LEADERS-FREE mostraron que la doble terapia antiplaquetaria de un mes luego del implante de un stent farmacoactivo de segunda generación en pacientes con alto riesgo de sangrado o con contraindicación de utilizar doble terapia antiplaquetaria por un largo periodo es factible, aun en pacientes mayores de 75 años.[20,21]
Considerando todo lo expuesto, la recomendación de doble terapia antiplaquetaria en pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST debe ser de 12 meses. En aquellos pacientes no frágiles, sin sangrado durante el primer año y alto riesgo isquémico, podría extenderse, y en aquellos con alto riesgo de sangrado se recomienda doble terapia antiplaquetaria de 3 a 6 meses, aunque la evidencia es escasa.
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Citar este artículo: Manejo de los síndromes coronarios agudos en pacientes de edad avanzada - Medscape - 28 de jun de 2019.
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