Tercer paso: terapia antiplaquetaria
Las guías recomiendan el uso de aspirina a largo plazo y un inhibidor P2Y12 por un año.
El metanálisis sobre 96.316 pacientes realizado por el Antiplatelet Trialists Collaboration demostró este beneficio y más aún en pacientes de edad avanzada.[11]
El empleo de ticagrelor demostró beneficio sobre clopidogrel aun en pacientes mayores de 75 años (muerte cardiovascular, infarto o accidente cerebrovascular: 17,2% frente a 18,3%; sangrado mayor: 14,2% frente a 13,5%) en el estudio PLATO.[12]
En el estudio TRITON-TIMI 38, prasugrel redujo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto o accidente cerebrovascular; sin embargo, el sangrado no relacionado a cirugía de bypass fue mayor. Un análisis post hoc identificó a los pacientes mayores de 75 años como el grupo que se perjudica por incremento de sangrado, y por este motivo no está recomendado en el contexto de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST.[13]
En el estudio TRILOGY-ACS los pacientes con síndrome coronario agudo manejados médicamente fueron aleatorizados a prasugrel o clopidogrel. De 9.326 pacientes, 2.083 eran mayores de 75 años y fueron tratados con prasugrel 5 mg. Dicha dosis en pacientes de edad avanzada fue no inferior a clopidogrel. Por este motivo, si se decidiera utilizar prasugrel para manejo médico en pacientes de edad avanzada, la dosis recomendada sería de 5 mg.[14,15]
Clopidogrel está recomendado en aquellos pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel o requieren anticoagulación oral. El estudio CURE evaluó el efecto de clopidogrel frente a placebo en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, observándose reducción de manera estadísticamente significativa de muerte cardiovascular, infarto no fatal o accidente cerebrovascular en los tratados con clopidogrel. Este beneficio también se observó en los mayores de 65 años.[16]
Cuarto paso: tiempo a la administración del inhibidor P2Y12
Las guías recomiendan no administrar prasugrel antes de la angiografía, basados en los resultados del estudio TRITON TIMI 38 y ACCOAST, dado que el sangrado fue mayor y estos hallazgos fueron consistentes en los mayores de 75 años.
El pretratamiento con clopidogrel y ticagrelor no ha sido adecuadamente investigado y de hecho, no hay recomendaciones en las guías.
No obstante, podría considerarse seguro el pretratamiento con clopidogrel y ticagrelor, cuando otros diagnósticos como la disección aórtica fueran descartados. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada con alto riesgo de sangrado se recomienda posponer la administración del inhibidor P2Y12 hasta luego de la angiografía.
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Citar este artículo: Manejo de los síndromes coronarios agudos en pacientes de edad avanzada - Medscape - 28 de jun de 2019.
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