Revisión

Manejo de los síndromes coronarios agudos en pacientes de edad avanzada

Un nuevo paradigma

Dr. Javier Guetta

Conflictos de interés

28 de junio de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

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Segundo paso: medidas para reducir el riesgo de sangrado

Para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal, las guías proponen el uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con antecedentes de úlcera gástrica, terapia anticoagulante, uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos o corticoesteroides, o dos o más de los siguientes: ≥ 65 años, reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori y/o uso crónico de alcohol.

Esta recomendación se basa en parte en un estudio de 991 pacientes ≥ 60 años que recibían aspirina, sin úlcera en la endoscopia basal, y que fueron aleatorizados a recibir esomeprazol frente a placebo, observándose reducción de úlceras gastroduodenales luego de 6 meses (4,4% frente a 18,3%; p < 0,0001). Por tanto, se podría ser más liberal a lo que se aconseja en las guías y tratar a los mayores de 60 años con inhibidores de la bomba de protones.[6]

Otra medida a tomar para reducir el riesgo de sangrado es el uso de la vía radial para realizar cinecoronariografía. El metanálisis publicado por Ferrante y sus colaboradores en el Journal of the American College of Cardiology observó una reducción en sangrado mayor (OR: 0,71; [IC 95%: 0,48 - 1,04]), y complicaciones vasculares mayores (OR: 0,26; [IC 95%: 0,17 - 0,41]) con el uso del acceso radial.[7]

RIVAL fue uno de los estudios incluidos, con 1.350 pacientes mayores de 75 años (15%). El análisis de este subgrupo mostró que los pacientes de edad avanzada se benefician mucho más a expensas de una reducción mayor de las complicaciones del sitio de acceso, 3,6% frente a 6,6%; p = 0,03.[8]

Ante la imposibilidad de utilizar el acceso radial, el femoral con el uso de bivalirudina sería similar en cuanto a riesgo de sangrado

De la misma manera, el uso de fondaparinux con un bolo de heparina no fraccionada se recomienda en pacientes de edad avanzada basado en el estudio OASIS 5, en el cual se halló un beneficio clínico neto (7,3% frente a 9,0%; HR: 0,81; p < 0,001) comparado con enoxaparina aún en pacientes ≥ 65 años.[9]

Con respecto a enoxaparina en los pacientes de edad avanzada, el estudio SYNERGY comparó esta última frente a heparina no fraccionada, observándose mayor sangrado con enoxaparina, aunque este fue no significativo en 25% de pacientes ≥ 75 años.[10]

Con base en estos datos, la heparina no fraccionada podría ser el anticoagulante de elección en pacientes de edad avanzada que no pueden recibir fondaparinux. Sin embargo, gran parte de estos estudios fue realizada en una época en la que no se utilizaba el acceso radial y debería tenerse en cuenta que la utilización de inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa en nuestro medio es muy inferior a la reportada en dichos estudios.

Comentario

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