Revisión

Manejo de los síndromes coronarios agudos en pacientes de edad avanzada

Un nuevo paradigma

Dr. Javier Guetta

Conflictos de interés

28 de junio de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

Los pacientes de edad avanzada representan una población heterogénea debido a sus diversas comorbilidades y a las diferencias en su estado cognitivo y funcional.

Por otro lado, comprenden un subgrupo en rápido crecimiento en el contexto de los síndromes coronarios agudos, en los cuales aquellos sin elevación del segmento ST son la forma más frecuente de presentación.

Comparados con los pacientes más jóvenes, los de edad avanzada presentan más riesgo isquémico y hemorrágico debido a sus comorbilidades, requiriendo un enfoque terapéutico diferente. Sin embargo, las guías no brindan recomendaciones específicas.

La mayor parte de la evidencia se basa en consenso de expertos y análisis de subgrupos de estudios clínicos, en los cuales, a su vez, los pacientes de edad avanzada están subrepresentados. Tal escenario complica las decisiones terapéuticas del día a día, y por esto la necesidad de esclarecer la incertidumbre a la que nos enfrentamos cuando tenemos delante un paciente de edad avanzada con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Primer paso: estratificación de riesgo

La mayor parte de las guías recomienda el uso de los puntajes de riesgo GRACE y CRUSADE. Sin embargo, existe superposición entre los factores que indican riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas, y es muy frecuente que un número considerable de pacientes de edad avanzada posea ambos.

El puntaje GRACE mostró buena precisión diagnóstica para la predicción de mortalidad intrahospitalaria en pacientes de edad avanzada con un área bajo la curva ROC de 0,75, mientras que el CRUSADE mostró una precisión diagnóstica menor para predecir sangrado en pacientes de edad avanzada con respecto a pacientes más jóvenes (área ROC en pacientes de edad avanzada 0,52 frente a jóvenes 0,74), y menos aún resultaron ser predictores otros puntajes de sangrado, como el ACTION o el de Mehran.[1,2,3]

Basados en esta información, deberíamos utilizar el puntaje GRACE para evaluar riesgo isquémico, y el CRUSADE para riesgo de sangrado.

Durante los últimos años, el concepto de fragilidad ha ganado popularidad para explicar, al menos en parte, la diferencia entre edad cronológica y biológica.

La fragilidad es un síndrome geriátrico de incremento de la vulnerabilidad a estresores, debido a un progresivo deterioro de diferentes sistemas fisiológicos, lo que se traduce en heterogeneidad de evolución clínica en la población añosa.

Más allá de la fragilidad, en pacientes de edad avanzada debemos considerar el deterioro cognitivo, la dependencia y la depresión. La evaluación clínica de rutina en cardiología no incluye la evaluación de estas condiciones geriátricas específicas, y a su vez existe escasa información sobre el impacto de estas en pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

El estudio LONGEVO-SCA fue un registro multicéntrico, prospectivo, en 532 pacientes no seleccionados mayores de 80 años con síndrome coronario agudo, a los que se evaluó fragilidad con la escala FRAIL. Los resultados mostraron que los pacientes frágiles y prefrágiles poseían mayor prevalencia de comorbilidades, menor fracción de eyección y puntaje GRACE mayor. Ambos presentaron mayor tasa de mortalidad a 6 meses, aun luego de ajustar por confundidores.[4]

Por otra parte, el estudio observacional ICON-1 incluyó pacientes mayores de 75 años con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST candidatos a revascularización, en los que se evaluaron fragilidad, estado cognitivo, estado funcional y calidad de vida. La presencia de fragilidad se asoció con mala evolución y se definió el puntaje FRAIL HEART con un área ROC de 0,70, pudiendo mejorar la estratificación de riesgo realizada con el puntaje GRACE 2.[5]

Comentario

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