TEL-AVIV, ISR. Ante la ola de calor que se ha presentado al inicio de este verano, la tríada diagnóstica (hipertermia, alteración de la conciencia y antecedente de exposición a calor o actividad física en una atmósfera sobrecalentada) es clave en el diagnóstico de golpe de calor, un trastorno que requiere tratamiento médico urgente para llevar la temperatura corporal nuevamente a 38 °C en pocos minutos.
Canícula
Solo hablamos de esto, y por una buena razón, independientemente del fenómeno de la contaminación, una ola prolongada de calor puede provocar a muy corto plazo un trastorno letal: ¡golpe de calor! Epstein y Yanovitch, del Sheba Tel Aviv Medical Center y el Wingate Institute Netanya, en Israel, publicaron recientemente un artículo de revisión en New England Journal of Medicine, titulado Golpe de calor.[1]
La forma clásica y la del ejercicio físico
Según la causa, hay dos tipos de golpe de calor:
La forma clásica se presenta de forma epidémica en personas de edad avanzada o frágiles, cuya capacidad para adaptarse a los cambios en altas temperaturas es insuficiente. El diagnóstico difícil o la falta de vigilancia explican la hospitalización tardía, a veces 2 o 3 días después del inicio de los trastornos. ¡Este retraso en el tratamiento subyace a la mortalidad que supera 50%! Los niños también son parte de la población en riesgo, debido a la discordancia entre su superficie y su masa corporal y la falta de madurez de las glándulas sudoríparas.
La forma secundaria está relacionada con la actividad física intensa, es una emergencia médica esporádica relacionada con la producción exagerada de calor durante la actividad física prolongada, en un ambiente con calor intenso. Atletas, trabajadores, granjeros, soldados, bomberos y también los asistentes a conciertos que se llevan a cabo en lugares abarrotados y con consumo de alcohol o drogas, están particularmente en riesgo. Por tanto, las poblaciones más jóvenes con posiblemente un mejor pronóstico, tienen que estar atentas.
Fisiopatología: síndrome inflamatorio y fallo multiorgánico
Según Epstein y Yanovitch: "El mecanismo fisiopatológico inicial del golpe de calor se explica por la transición de la termorregulación compensada a una forma no compensada cuando el gasto cardiaco ya no es capaz de satisfacer las necesidades de la termorregulación. Esto conduce a un efecto citotóxico directo y una respuesta inflamatoria que generan un círculo vicioso que puede conducir a un fallo multivisceral". Este síndrome, el síndrome de respuesta de inflamación sistémica, es bien conocido por los reanimadores por su mal pronóstico.
El diagnóstico incluye la tríada hipertermia (mediante toma de temperatura rectal, > 40 °C), alteraciones de la conciencia y antecedente de exposición al calor. La sudoración puede ser profusa con piel turgente (golpe de calor por esfuerzo) o ausente con piel poco turgente (forma clásica). Taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial son frecuentes. No hay un biomarcador específico: este diagnóstico es urgente, por tanto, exclusivamente clínico.
"Cualquier trastorno con una presentación clínica similar con fiebre y alteración neurológica es digna de identificación y consideración en el diferencial solo después de eliminar el diagnóstico de golpe de calor, porque el retraso en el tratamiento aumenta sustancialmente la morbilidad y la mortalidad", explican los autores.
Engranaje infernal
La evolución tiene tres periodos cuya gravedad aumenta progresivamente. Después de la hipertermia y las alteraciones neurológicas (confusión, agresividad, convulsiones) se producen trastornos hematológicos y enzimáticos (alrededor de 24 a 48 horas) y luego insuficiencia hepática (96 horas).
Si el tratamiento se inicia rápidamente, los trastornos pueden permanecer en estado leve y remitir en pocos días. De lo contrario, las complicaciones van desde trastornos de conciencia persistentes hasta síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia hepática y renal (mal pronóstico), coagulación intravascular diseminada y rabdomiólisis.
Tratamiento: ¡reducción inmediata de la temperatura corporal!
"El objetivo principal es combatir la hipertermia y, a diferencia de otros trastornos traumáticos, es el precepto Cool and Run que debe prevalecer sobre Scoop and Run en el periodo inicial; es la piedra angular del tratamiento, el enfriamiento se puede retrasar solo en caso de maniobras de reanimación", puntualizan los autores.
A medida que el pronóstico empeora, cuando la temperatura central persiste más allá del umbral crítico de 40,5 °C, es imperativo bajarla de manera rápida y efectiva a 38 o 38,5 °C.
¡Idealmente, es necesario reducir la temperatura corporal de 1/10 °C a 2/10 °C (o 3,5/10 °C) por minuto!
Cuando sea factible, el baño de agua fría es el más efectivo. Pero como no siempre es posible sumergir a los pacientes en el baño (pacientes en urgencias, personas mayores, soldados en el desierto), podemos recurrir sin demora al uso de bolsas de hielo, paños húmedos fríos (cambio constante), ventiladores, lugar fresco y también infusiones de solutos fríos (4 °C).
¡No hay ningún agente farmacológico que pueda usarse para bajar la temperatura!
"¡Ningún fármaco puede acelerar el enfriamiento, ni aspirina o paracetamol son eficaces, peor aún, pueden agravar la coagulopatía y el daño hepático! Algunos productos están siendo evaluados, pero actualmente no hay evidencia de que sean efectivos", consideran los autores.[1] Por supuesto, es apropiado actuar conforme evoluciona el paciente y seguir el protocolo de actuaciones de acuerdo a cada paciente.
Medios preventivos
Existen variaciones individuales con respecto a la ocurrencia de un golpe de calor. Muchos maratonistas pueden soportar altas temperaturas internas sin sufrirlas. Sin embargo, hay poblaciones en riesgo y sujetos frágiles.
Algunas medidas preventivas se presentan por las autoridades de salud e incluyen: beber muchos líquidos, permanecer en lugares frescos, mantener cerradas las ventanas y evitar actividades en el exterior.[2,3,4,5,6] Sin embargo, no hay que descuidar los contactos sociales, la población más vulnerable la constituyen personas de edad avanzada, pacientes con enfermedades crónicas y niños; por lo que es importante acudir a visitar a familiares mayores y estar al pendiente de las actividades de los niños. Para los atletas, evitar la ropa que interfiere con la evaporación del calor y la sudoración; y uso de ropa ligera para niños.
A considerar
El golpe de calor es una emergencia que debe ser reconocida y tratada. La disminución de la temperatura interna debe iniciarse en todos los casos.
Las medidas preventivas de aire acondicionado, ventiladores, bebidas (excepto alcohol) y reducción del ejercicio físico son básicas, pero merecen repetirse.
La comprensión de los mecanismos y el enfoque del tratamiento aún están incompletos.
"Las investigaciones futuras deberían centrarse en tres puntos: identificar los rasgos genéticos que sensibilizan a una persona determinada contra el golpe de calor, descubrir biomarcadores que predigan eventos patológicos a corto y largo plazos, desarrollar tratamientos adyuvantes para controlar la cascada del síndrome inflamatorio y fallos multiorgánicos", concluyen los autores.
Epstein y Yanovich han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Golpe de calor: una emergencia diagnóstica y terapéutica - Medscape - 27 de jun de 2019.
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