Recomendaciones para el manejo de enfermedades reemergentes en las Américas

ASUNCIÓN, PAR. La prevalencia de enfermedades que se estaban logrando erradicar gracias a la vacunación, como sarampión, fiebre amarilla, tuberculosis y tosferina, ha orillado a los médicos en las Américas a poner mayor atención en los métodos diagnósticos y de tratamiento, así como a insistir en la inmunización como la mejor opción de prevención.

Durante el XIX Congreso Panamericano de Infectología, celebrado en Asunción, Paraguay, especialistas de países como Paraguay, Argentina y Brasil dieron un panorama general de la epidemiología de estas 4 enfermedades, e invitaron a la comunidad médica a reflexionar sobre las posibles causas y efectos de no contar con suficiente vacunación y medicina preventiva.^[1]

Fiebre amarilla

La Organización Panamericana de la Salud reporta que en 2019 tres países de la región (Bolivia, Brasil y Perú) notificaron casos confirmados de fiebre amarilla que ocurrieron entre diciembre de 2018 y febrero de 2019.^[2]

Esta enfermedad puede resultar letal y causar daños irreversibles en el organismo. Una vez que las personas contraen el virus y luego de un periodo de incubación de 3 a 6 días, la enfermedad puede presentar dos fases.

La fase aguda presenta fiebre, mialgias con dolor de espalda intenso, cefaleas, escalofríos, pérdida de apetito, y náusea o vómito; después de 3 o 4 días los pacientes mejoran, pero 15% de ellos entra a una segunda fase con fiebre elevada y fallas en diferentes sistemas orgánicos. La mitad de los pacientes que entra en la fase tóxica muere en un plazo de 10 a 14 días, y los demás se recuperan sin lesiones orgánicas importantes.

Dado que esta enfermedad no tiene cura y evitar el contagio por control del vector no es una opción realmente efectiva, la vacunación es la mejor alternativa.

Pese a ello, el Dr. Marco Aurelio Safadi, fefe de la División de Enfermedades Infecciosas Pediátricas en el Hospital São Luiz, en San Pablo, Brasil, explicó que a la fecha existen controversias sobre la cantidad de dosis que deben aplicarse y los efectos secundarios que esta vacuna pueda tener.

Hay estudios que demuestran una inmunidad duradera de hasta 80% en las personas vacunadas con una sola dosis en un periodo de 40 años, lo que inicialmente respalda la hipótesis de que la protección puede durar toda la vida, sin necesidad de una dosis de refuerzo.^[3,4]

La Organización Mundial de la Salud recomienda aplicar solo una dosis de la vacuna una vez cumplidos los 9 meses de edad, sin embargo, el Advisory Committee on Immunization Practices sugiere que se aplique una segunda dosis en grupos específicos de viajeros, mujeres embarazadas y personas que tuvieron problema de inmunidad.

El Dr. Safadi explicó que la discrepancia en cuanto a la cantidad de dosis recomendadas tiene que ver con el hecho de que se considere o no la existencia de una falla primaria de la vacuna que no alcance a generar una respuesta inmune apropiada.

"Existe un concepto de que la vacuna es de elevada eficacia, pero para tener seguridad frente a una enfermedad como esta, debemos constatar que no hay falla primaria", comentó el especialista.

Esta falla primaria es generalmente baja en los adultos, pero aumenta en la población de niños y lactantes.^[3] Se estima que 15% de los lactantes que reciben la vacuna no alcanza niveles de respuesta inmune convincente para generar protección.^[3]

Otro motivo de discrepancia entre las dosis recomendadas se relaciona más con el tema de abastecimiento del fármaco. "Brasil es uno de los principales productores de la vacuna, pero no hay vacuna para todos. Creo que estas recomendaciones son generadas por la falta de abastecimiento de la vacuna"

El especialista concluyó que los niños menores de 2 años vacunados no van a tener protección toda la vida, por lo que es importante seguir generando debates al respecto para asegurar que esos niños estén protegidos en su etapa adulta

Sarampión

En 2016 la región de las Américas fue declarada libre de sarampión, sin embargo, la enfermedad volvió en 2019 por la baja en las tasas de vacunación. La Organización Panamericana de la Salud reportó que diez países notificaron casos entre diciembre de 2018 y febrero de 2019: Argentina, Bahamas, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos de América, México, y la República Bolivariana de Venezuela.

De estos, los primeros brotes en Latinoamérica surgieron en Venezuela y Argentina; "los políticos han logrado mantener una enfermedad que podría ser erradicada", indicó el Dr. Eduardo López, médico infectólogo del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez en Buenos Aires, Argentina, y por lo mismo, es importante que los clínicos sepan cómo diagnosticarla.

La Organización Panamericana de la Salud considera algunas variables al momento de hacer el diagnóstico: suero, orina, hisopado nasal, hisopado faríngeo, e hisopado nasofaríngeo, sobre todo entre 0 y 7 días después de la aparición de la erupción.

"El método más simple y utilizado es la detección en sangre de anticuerpos tipo inmunoglobulina M que aparecen a partir de las 72 horas del exantema. Es importante recordar que hasta 20% puede tener un falso positivo con la primera muestra, así que hay que repetir la prueba si el exantema dura más de 72 horas", recomendó el Dr. López.

El especialista también recordó que los adultos son más difíciles de diagnosticar, ya que no manifiestan toda la sintomatología y el diagnóstico en la primera etapa se confunde con el de enfermedad viral, pero existen indicios que pueden ayudar a identificar que el paciente está contagiado de sarampión.

"A veces aparecen antes manchas de Köplik en la boca, solo en 30% de los casos. También puede haber exantema del sarampión en la boca y luego empiezan los brotes en el resto del cuerpo", señaló el Dr. López.

Esta enfermedad causa la muerte a 1 de cada 1000 casos y pueden surgir complicaciones como diarrea en 8% de los casos; otitis media aguda de 7 a 9%; neumonía en 1 a 6% con una mortalidad de 30% a 60% de los casos; encefalitis 1 a 4 por cada 1.000 a 2.000 casos; panencefalitis esclerosante subaguda 1 de cada 2.500 a 10.000 casos; mortalidad de 30% en personas con virus de inmunodeficiencia humana, y 70% en pacientes inmunosuprimidos por cáncer o defectos inmunológicos; también puede causar síndrome de Van Bogaert, que ocurre en la convalecencia tardía luego de años de haberse curado.

De la misma forma que con la vacuna de la fiebre amarilla, continúan los debates sobre la cantidad de dosis de vacuna que debe aplicarse, y cuáles son los grupos poblacionales en riesgo.

Una dosis tiene una eficacia de 93% a 95%; una segunda dosis aumenta la inmunidad hasta 97% porque elimina los casos que presentaran falla primaria, aproximadamente 5% de los vacunados. "Si a ustedes les queda 5% de personas con falla primaria y dan una sola dosis, al cabo de 5 años tienen prácticamente a 50% de la cohorte que nace sin protección. Si uno vacuna a dos dosis, es muy probable que dure mucho tiempo", aconsejó el especialista.

Aunque los porcentajes del efecto de duración de la vacuna rondan 82% en un plazo de 20 años, y 77% a 33 años, lo ideal es aplicar un esquema doble de vacunación y comenzar con el esquema de nuevo en niños que fueron inmunizados entre los 6 y 11 meses de nacidos, puesto que los anticuerpos maternos persisten hasta los 11 meses del lactante.^[5]

Sin embargo, Latinoamérica presenta un problema que va más allá de los grupos antivacunas: la vacuna de dos dosis se incorporó mucho más tarde que en los países centrales por lo que existe una población de individuos entre 40, 50 y 55 años que recibieron una sola dosis de la vacuna.

"Este es uno de los temas a implementar en una política porque habitualmente el adulto no detecta claramente que tenga esta enfermedad. Hay que recordar que las vacunas no se prescriben como antibióticos, sino que hay que charlar, convencer e informar para que la gente se convenza de esto", concluyó el Dr. López.

Tuberculosis

Esta enfermedad provocó 1.6 millones de muertes en el mundo en 2017 y solo 1 de cada 4 personas que la padecen recibe tratamiento; más aún, Brasil, Perú y México acogen a 55% de los casos en los países en las Américas, pero hasta ahora las diferentes estrategias mundiales para curarla y erradicarla han probado ser inefectivas.

"La meta es de más de 90% de éxito en el tratamiento, sin embargo, las Américas tienen 75% de éxito y la región de América del Sur es la menos exitosa, pues se ve afectada por las muertes, por las pérdidas de seguimiento y por la falta de evaluación de los pacientes en tratamiento", dijo la Dra. Celia Martínez de Cuella, miembro del Grupo Técnico Asesor de Tuberculosis en la Organización Panamericana de la Salud.

Solo en la región de las Américas, en 2017 quedaron sin reportar 69% de los casos de niños con la enfermedad; por otro lado, en ese mismo año se reportó que más de 75% de los casos en el mundo no recibió terapia preventiva, con solo 57% en las Américas.^[6]

"Es importante incluir a la tuberculosis en el diagnóstico diferencial", señaló la Dra. Martínez, y recordó que es importante contar también con pruebas sensibles como síntomas clínicos, rayos x de tórax e histopatología, así como también con pruebas específicas bacteriológicas para ayudar al diagnóstico.

Los síntomas más importantes a considerar en los adultos son tos y resfriado por un periodo mayor a 15 días, hemoptisis, debilidad o fatiga, pérdida de peso, falta de apetito, escalofríos, fiebre y sudores nocturnos; en los niños se presenta un retraso en su crecimiento, decaimiento, fiebre y tos persistente que no mejora con el tratamiento.

Esta sigue siendo una enfermedad curable, pero con altos índices de mortalidad por falta de prevención, diagnóstico, y tratamiento, y los esfuerzos continúan. En 2014 se puso en marcha la estrategia ‘Fin de la Tuberculosis’, que busca reducir las muertes en un 90% y la incidencia en un 80% para 2030. Este plan de acción se basa en 3 ejes: atención y prevención integrada de la tuberculosis centrada en el paciente, políticas públicas y sistema de apoyo, y aumento en la investigación e innovación.

A su vez, en 2017 se firmó la ‘Declaración de Moscú’ para poner fin a la tuberculosis en el 2013. "Es prioritario y apremiante que los estados asuman el compromiso con los recursos necesarios para el abordaje de la enfermedad y sus determinantes", afirmó la Dra. Martínez y reflexionó que el compromiso de los médicos es fundamental si se espera poder alcanzar las metas trazadas para el 2030.

Tosferina o tos convulsa

Las estadísticas más recientes de la Organización Mundial de la Salud señalan que, a la fecha, existen 18 millones de casos con más de 250.000 muertos anuales por tosferina, causada por la bacteria Bordetella pertussis.

"Esto es solo la punta del iceberg ya que hay muchos casos que no son diagnosticados o reportados", advirtió el Dr. López, añadiendo que solo 36% de los casos es reportado, y esto sucede porque aun cuando es una enfermedad altamente contagiosa, en su primera etapa parece un resfriado común y es difícil de diagnosticar.

El experto compartió que entre 2002 y 2003 se llevó a cabo un estudio con 12.273 adolescentes en 14 escuelas secundarias de la Ciudad de México, México en el que se documentaron 62 casos de tos prolongada, de los cuales 32,8% fue positivo para Bordetella pertrussis; también fueron positivos 10% de 152 contactos escolares y 27,6% de sus contactos familiares.^[7]

La enfermedad se divide en 3 etapas: catarral, paroxística y convalecencia. Durante el cuadro paroxístico se pueden ver secuencias de 5 a 10 golpes de tos consecutivos en un solo movimiento respiratorio con una inspiración masiva final, cianosis, protrusión ocular y de la lengua, salivación, lagrimeo, distensión del cuello y dilatación de las venas cervicales; también puede haber eliminación de mucosa filante y con frecuencia vómito postusivo.

Para diagnosticarla es recomendable hacer un cultivo (una serología a dos muestras de inmunofluorescencia RT-PCR); una vez que se confirma el diagnóstico se recetan antimicrobianos como azitromicina, claritromicina (no recomendable para lactantes de 1 mes), eritromicina y, como alternativa, TMP/SMX.^[8]

Las complicaciones, que pueden derivar en la muerte del paciente, son neumonía, convulsiones, infección hospitalaria, hemorragia intraventricular y neumotórax. Además, los individuos con alta leucocitosis fallecen porque la hiperleucocitosis produce trombos leucocitoclásticos en la vasculatura pulmonar y aumenta la hipertensión pulmonar. "Cuando el niño no tiene fiebre, pero sí taquicardia, es un signo precoz de alarma de hipertensión pulmonar", advirtió el Dr. López.

El Center for Disease Control reporta que la tosferina continúa siendo una de las causas principales de muertes prevenibles con vacunas en el mundo, y que la mayor parte de dichas muertes ocurre en lactantes pequeños que no han recibido la vacuna, resultado que confirmó el Dr. López en el Hospital Para Niños Ricardo Gutiérrez donde la mayor cantidad de muertes se presentaron en lactantes de 2 a 4 meses de nacimiento.

"Hay que vacunar a todas las edades y mejorar las coberturas a los 18 meses del ingreso escolar", añadió el Dr. López. Además, es importante poner refuerzos, ya que cada 6 o 7 años hay una caída de anticuerpos. "El objetivo es proveer inmunidad para aumentar los títulos de anticuerpos circulantes y no contagiar". Lo más recomendable es un refuerzo cada 10 años.

El Dr. Marco Aurelio Safadi, el Dr. Eduardo López y la Dra. Celia Martínez de Cuellar han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Recomendaciones para el manejo de enfermedades reemergentes en las Américas - Medscape - 14 de jun de 2019.