COMENTARIO

Novedades presentadas en la American Psychiatric Association de 2019

Dr. José J. Mendoza Velásquez

Conflictos de interés

11 de junio de 2019

Soy el Dr. José Mendoza y en este resumen presento algunas de las novedades que el Congreso Anual de la American Psychiatric Association (APA) de 2019 trajo para nosotros en este año.

Este fue el congreso número 175 de la American Psychiatric Association y, sin lugar a dudas, en este año destacó las innovaciones en el terreno logístico, con la participación de muchos grupos de investigadores y profesionales afines a la psiquiatría, generando una temática múltiple y de gran impacto.

Novedades en trastorno límite: ¿qué podemos obtener de las redes sociales y cómo tenemos que cuidarnos de ellas?

De inicio, comentaré una de las ponencias interesantes sobre el tratamiento del trastorno límite de la personalidad; esta es sobre lo que el psiquiatra puede extraer de las publicaciones en redes sociales de personas con autoidentificación como trastorno límite de la personalidad.[1]

En una conferencia interactiva, los doctores Gower, Diaz-Fernandez y Rumano presentaron algunos puntos interesantes.

El trastorno límite de la personalidad a menudo se encuentra relacionado a gran estigma, sin embargo, muchos pacientes, buscando validación de su sufrimiento, se identifican con este o simplemente por el hecho de tener un diagnóstico. Esto tiende a generar otro tipo de conflictos derivados de la exageración de los síntomas o el modelaje de la conducta con el fin de encontrar simpatía social o reconocimiento.

De antemano no puedo llamarle empatía al ser la virtualidad ocasionalmente una relación unidireccional.

Para muchos adolescentes las redes sociales son una herramienta dispuesta particularmente a ofrecerles esto; buscan encontrar compasión y apoyo de sus pares, especialmente aquellos adolescentes o personas adultas jóvenes con ansiedad social, con dificultades con las relaciones interpersonales, o con depresión.

Las comunidades así generadas sobre ciertos trastornos son cada vez más populares. La comprensión de la enfermedad usualmente consiste en aceptar los criterios de los manuales diagnósticos; sin embargo, gran cantidad de los síntomas por los que el tratamiento de los trastornos de personalidad es tan complejo se debe a la información que los manuales no proporcionan.

Así, cuando la familia o los allegados emocionales nos presentan sus preocupaciones sobre qué hacer ante lo que ellos consideran riesgo, los clínicos deben tener posiciones claras para no romper la confidencialidad con los pacientes y permitir que esta sea una herramienta de utilidad, y no una división del tratamiento.

La búsqueda de comunidad también genera el "contagio de síntomas", particularmente en los grupos hechos expresamente sobre trastorno límite de la personalidad. El interés sobre la herramienta de conocimiento que nos significan las redes sociales ha dado paso a que dentro de los procedimientos de Facebook e Instagram el clínico o la persona allegada al paciente que de antemano se conozca como trastorno límite de la personalidad y que tuviera riesgo suicida, una solicitud sencilla avisa a una de estas redes y se activa un protocolo sencillo en el que se le proporcionan datos sobre posible ayuda cerca de su localidad.

Esto no se trata de promover la comunicación clínica por redes sociales o la investigación clínica personal sobre las mismas; sin embargo, algunos de los datos arrojados por estas publicaciones pueden ser de gran utilidad en la comprensión del trastorno límite de la personalidad.

Un punto importante que se destacó en el congreso fuee la preocupación por mantener los límites de las redes sociales de los tratantes sobre la de los pacientes. El médico debe tener conciencia en todo momento de que sus redes deben ser accesibles hasta cierto punto para sus pacientes; pero esto requiere una conciencia extrema en el manejo de la virtualidad para los psiquiatras.

La llegada de esketamina. ¿Es el tratamiento que estábamos esperando?

Otro de los temas importantes fue el relativo al uso de ketamina como terapéutica en la depresión resistente y el suicidio.

Hay pruebas sólidas que respaldan los efectos antidepresivos rápidos, aunque temporales, de una infusión intravenosa única de ketamina para el trastorno depresivo mayor, particularmente en casos resistentes al tratamiento farmacológico. Ketamina tiene múltiples efectos sobre los neurotransmisores cerebrales, sin embargo, los efectos antagonistas sobre el N-metil-D-aspartato en interneuronas presináptica han sido la principal razón de sus efectos antidepresivos.

La administración intravenosa de ketamina para el tratamiento la depresión resistente a fármacos es generalmente segura y bien tolerada. La administración intranasal de esketamina, el enantiómero (S) de la ketamina racémica, recientemente culmino sus ensayos de fase 3. Se sabe relativamente poco sobre los efectos secundarios a largo plazo de la ketamina para la depresión resistente a tratamiento.

El debate sigue abierto. Hay inquietudes acerca de sus efectos secundarios disociativos, aunque los estudios clínicos los refiere únicamente como transitorios y el riesgo de una posible lesión neuronal excitotóxica cuando se administra a dosis más altas y con el uso repetido.

El aerosol nasal de esketamina recientemente aprobado (Spravato, Janssen Pharmaceuticals) para la depresión resistente al tratamiento ha generado múltiples opiniones en este congreso.

En particular vale la pena rescatar el debate abierto por el Dr. Schatzberg, quien señala datos preocupantes con respecto a las dosis y el riesgo de abstinencia, situación que en la evidencia presentada no está contemplada como efecto no deseado.

Michael Thase, de la University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos, mencionó que el tratamiento es efectivo incluso tras 24 horas.

La preocupación del Dr. Schatzberg se une en parte a nuestra necesidad de información. Sabemos que es una gran promesa, situación que debe celebrarse en todo momento. Contar con una nueva herramienta es una gran noticia en un arsenal farmacológico que por años no ofrecía novedades, sin embargo, no debemos olvidar que es un fármaco adjunto al tratamiento antidepresivo; esperemos que los sistemas de salud soporten el gasto de estas intervenciones, ya que en otras condiciones será para un porcentaje bastante bajo de nuestra población en Latinoamérica.

La psiquiatría y el cambio climático. ¿Qué debe saber un psiquiatra sobre el cambio climático y sus efectos?

Una de las áreas novedosas e importantes presentadas en el congreso este 2019 fue la relacionada a los fenómenos perturbadores y desastres y su relación con el cambio climático.

Coincidiendo con el congreso, la ciudad de San Francisco presentaba lluvia de manera poco usual durante dos días. La incidencia de huracanes y desastres naturales ha dejado claro que el riesgo asociado a este empeora progresivamente y ha dejado claro que el impacto en la huella psicológica de los habitantes de las zonas particularmente expuestas a la emergencia supera a la huella médica.

Existe una necesidad imperante de prepararse para las consecuencias de los fenómenos meteorológicos cada vez más peligrosos.

Con el cambio climático y con los movimientos urbanos, el desastre es inminente y cada vez más grave.

Los impactos del cambio climático en la salud física, mental y comunitaria de las personas surgen directa e indirectamente. Algunos efectos en la salud humana provienen directamente de desastres naturales exacerbados por el cambio climático, como inundaciones, tormentas, incendios forestales y olas de calor. Otros efectos emergen más gradualmente debido a las temperaturas cambiantes y al aumento del nivel del mar que causa la migración forzada. La infraestructura debilitada y los sistemas alimentarios menos seguros son ejemplos de impactos climáticos indirectos en la salud física y mental de la sociedad.

El calentamiento de nuestra tierra ha dado lugar a múltiples cambios geofísicos que incluyen clima más extremo, calor intenso, inundaciones, sequías, incendios, acidificación de los océanos, contaminación del aire y extinción, todo a tasas alarmantes. Los impactos físicos en la salud humana inicialmente podrían ser más obvios, pero los impactos en la salud mental están presentes, cada vez son más palpables y son sorprendentes.

La psiquiatría y el cambio climático deben formar un área conjunta de investigación, explorando cómo nuestros pacientes se ven afectados por este fenómeno.

Cada vez hay más estudios que correlacionan nuestro clima cambiante conlleva aumento de la incidencia de trastornos mentales tanto agudos como crónicos. Los pacientes psiquiátricos, en virtud de sus enfermedades, estatus socioeconómico y fármacos a menudo poseen vulnerabilidades particulares al cambio climático.

Se han tocado las relaciones entre el calor y la agresión, la violencia, las emergencias de salud mental y el suicidio. Se ha mencionado el impacto de la contaminación del aire en los trastornos neuropsiquiátricos.

Se comentaron términos interesantes como la ecoansiedad. Usualmente nos disociamos emocionalmente del sufrimiento que recibimos del medio ambiente creando una barrera amnésica para aliviar la ansiedad, sin embargo, ante la inminencia de los desastres, esta forma de ansiedad derivada de la ansiedad relacionada a un evento en específico en anticipación, se volverá cada vez más importante.

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