Grabado el 9 de junio de 2019, San Francisco, Estados Unidos. El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.
Dr. José Gotés Palazuelos: Hola, bienvenidos a Medscape en Español; estamos desde el Congreso de la American Diabetes Association (ADA) de 2019 y el día de hoy nos acompañan dos expertos en el área de diabetes y enfermedades metabólicas: la Dra. Roopa Mehta y el Dr. Daniel Elías, quienes nos hablarán un poco sobre los nuevos lineamientos, las nuevas guías de tratamiento para pacientes con diabetes, en donde ciertamente ha habido un cambio importante en relación a las guías anteriores, sobre todo en el aspecto de seguridad cardiovascular. ¿Qué les han parecido estos cambios?
Dra. Roopa Mehta: Muchas gracias, por la invitación. Considero que las nuevas guías van a cambiar mucho el manejo de la diabetes de tipo 2. Si recuerdan, en la historia tenemos guías desde hace más de 15 años en la diabetes, y han tenido una evolución durante el tiempo. Empezamos con guías en las que realmente solo se enfocaban en "lograr que nuestro paciente llegue a la meta de hemoglobina glucosilada".
En los últimos años ha habido un manejo un poco más centrado en el paciente, pero realmente el énfasis era "eficacia y seguridad". Y en las últimas guías, como bien menciona, estamos valorando la evidencia de los últimos tres, cuatro años, en los que se han visto cambios fundamentales. Tenemos una visión mucho más centrada en el paciente que en las guías previas. Centrada en las necesidades de los pacientes, tomando en cuenta no solo el control de la glucosa, sino en otros factores de cada paciente.
Dr. Daniel Elías-López: Así es. Tan importante ha sido el cambio, que si vemos las guías y las analizamos, identificamos cómo se sugiere que en el paciente, después de metformina —que es el fármaco de primera elección— nos enfoquemos en ver si tiene alto riesgo cardiovascular o no, o sea, a partir de ahí se hace una toma de decisiones muy relevante. Y sabemos que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte del paciente con diabetes, lo que hace indispensable esta división.
Si el paciente tiene alto riesgo cardiovascular o un desenlace cardiovascular ya establecido, hay dos terapias farmacológicas que han demostrado no solamente tener un efecto neutro, que era lo que perseguían inicialmente los estudios, sino tener un beneficio en prevenir eventos cardiovasculares, específicamente relacionados a aterosclerosis, pero también a insuficiencia cardiaca. Y hay algunos, incluso los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, que han demostrado beneficios sobre otros desenlaces, por ejemplo, renales. Entonces es muy importante este cambio.
Dr. José Gotés Palazuelos: O sea, el cambio de lo que comenta, donde en un inicio se buscaban los desenlaces neutros en seguridad cardiovascular, produce un impacto con el primer inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 con empaglifozina, que muestra beneficios sobre un compuesto de desenlaces cardiovasculares, y allí es donde cambia un poco esta situación y es probablemente lo que lleva a estas modificaciones en las guías. Ustedes han visto estos cambios, ¿los consideran importantes para hacer ajustes en su vida del día a día?
Dra. Roopa Mehta: Algo muy bueno también consiste en que no solo nos dan la recomendación, sino la opción de que en un paciente con enfermedad arterioesclerótica podemos empezar con un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 o un inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2. Idealmente la decisión se debe tomar en un orden basado en el nivel de evidencia.
Si vemos la mortalidad cardiovascular, realmente empaglifozina mostró la evidencia más fuerte, seguido por canaglifozina; [los resultados de DECLARE aún no no habían sido publicados cuando se hicieron] las guías actuales, pero seguro se van a modificar.
Dr. José Gotés Palazuelos: Como un efecto de clase seguramente.
Dra. Roopa Mehta: Probablemente; ahora bien, cuando hablamos de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, la evidencia más fuerte y el único que ha mostrado beneficio en mortalidad ha sido liraglutida, y después tenemos evidencia con semaglutida y, obviamente, en esta reunión estamos esperando los resultados de dulaglutida.
Dr. José Gotés Palazuelos: Claro que también en ese aspecto, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 son fármacos diferentes, tomando en cuenta liraglutida de administración diaria, mientras que semaglutida y dulaglutida de administración semanal. De esta manera permiten modificar la forma en que uno se acerca al paciente y le propone una terapéutica.
Dr. Daniel Elías-López: Considero que estamos en el momento de poder hacer como un "saco a la medida" al paciente. Como ha dicho la Dra. Mehta, según las necesidades y las características de cada paciente podemos elegir la terapia farmacológica que más le conviene.
Si es un paciente que tiene mayor dato de insuficiencia cardiaca, de algún problema renal, sabemos que el inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 es una muy buena elección. Pero si estamos buscando otros desenlaces cardiovasculares, entonces tal vez los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 son los adecuados.
Aparte de esto, lo interesante de estas terapias farmacológicas es que también tienen impacto en otros factores que son relevantes, por ejemplo, en el peso; de hecho, ambos fármacos disminuyen de peso, no incrementan el riesgo de eventos de hipoglucemia, que sabemos es un factor de riesgo cardiovascular importante, sin olvidar la presión arterial.
Entonces, realmente ha cambiado el tomar decisiones sobre los fármacos hipoglucemiantes y el hecho de no solamente enfocarnos en disminuir glucosa, sino en otros factores.
Dra. Roopa Mehta: Mencionó la falla cardiaca y ahí la evidencia es solo del lado de los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, ya que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 no muestran beneficio en falla cardiaca.
Cuando hablamos de enfermedad renal, la evidencia nos muestra que los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 pueden desempeñar un papel en prevenir la progresión de la enfermedad; en la evidencia los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 han mostrado solo beneficia cuando hay ausencia de macroalbuminuria.
Hay una diferencia, pero también esto nos abre una visión de la fisiopatología de la diabetes que ha cambiado del día a la noche. Antes había mucho énfasis en el páncreas; ahora estamos hablando de mecanismos cardiorrenales y hay mucha investigación en este campo.
Dr. José Gotés Palazuelos: Claro, y esto nos regresa al punto que mencionaba desde un inicio donde ahora nuestra visión como personas que están en contacto con pacientes con diabetes ha cambiado, desde una visión glucocéntrica, hasta un abordaje integral donde se tienen que considerar todos los factores que ustedes han comentado.
Dr. Daniel Elías-López: Exactamente, y también sin perder de vista que en un paciente con diabetes no solamente nos debemos enfocar en esto, sino también en otras terapias que han demostrado beneficio cardiovascular, por ejemplo, ciertas estatinas, algunos fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o el uso de ácido acetilsalicílico si el paciente ya ha tenido algún desenlace cardiovascular. Creo que estas terapias vienen a sumar mayor beneficio a las terapias que conocemos previamente y que sabemos generan beneficios cardiovasculares.
Dra. Roopa Mehta: Mencionó la palabra integral. Estas nuevas guías me gustan mucho; creo que es lo más integral a lo que hemos llegado. Estamos no solo considerando glucosa como dice, sino muchos factores del paciente, como cultural, socioeconómico y también hay información sobre que hacer [en diferentes escenarios, por ejemplo], por costo, por riesgo de hipoglicemia, por peso; entonces son muy completos y creo que si podemos lograr aplicarlos en México, en una manera como más real, vamos a tener desenlaces favorables.
Dr. José Gotés Palazuelos: Les agradezco muchísimo su participación, creo que ha sido una mesa muy rica, muy concisa; les agradezco su experiencia y conocimientos y les agradecemos también a ustedes.
Estamos nuevamente en Medscape en Español desde la American Diabetes Association de 2019. ¡Muchas gracias!
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Citar este artículo: Tratamiento integral del paciente con diabetes: aplicación de las nuevas guías y los fármacos disponibles - Medscape - 24 de jun de 2019.
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