BUENOS AIRES, ARG. En el iPhone de un reconocido pediatra reumatólogo de Buenos Aires, detenido recientemente, acusado de tenencia y distribución de pornografía infantil, hay por lo menos nueve fotografías de dos niñas que el profesional habría tomado en noviembre de 2015 en un consultorio del hospital donde trabajaba. Y aunque el imputado alega que se trata de imágenes registradas con fines médicos, incluyendo una paciente con síndrome articular, cutáneo y neurológico crónico infantil, patología sobre la cual ya publicó reportes de casos, la fiscal y la jueza sospechan que pudo producir el material con otros fines.[1]
El caso causó conmoción e incredulidad en la opinión pública del país. Y más allá de estos extremos aberrantes, reactualizó la preocupación respecto del protocolo que deben seguir los médicos cuando toman fotografías de pacientes, especialmente menores de edad, así como el papel que deben desempeñar las instituciones de salud en esas circunstancias.
El diario argentino Clarín, por ejemplo, citó el testimonio de la Dra. Lidia Albano, secretaria del Comité de Ética Clínica de la Sociedad Argentina de Pediatría: "Las fotos de los pacientes tienen que ser con consentimiento de los padres si el niño es menor de 13 años. Además, al niño hay que explicarle por qué se hace y para qué. Y hay que garantizar que no va a ser identificado, mantener su anonimato".[2] La Dra. Albano añadió que también es clave la "importancia docente" de que haya una foto.
Dr. César Palacios-González
En diálogo con Medscape en Español, César Palacios-González, Ph. D., especialista en bioética y filosofía de la medicina del Oxford Uehiro Centre for Practical Ethics, University of Oxford, en Inglaterra, sostuvo que el caso plantea la necesidad de reforzar mecanismos que prevengan el mal uso de las imágenes médicas y resguarden la privacidad de los pacientes, una cuestión especialmente sensible en la era de la ubicuidad de los smartphones con cámaras y de las redes sociales.
"Cuando el uso de teléfonos y la capacidad de tomar muchísimas fotos y almacenarlas se combina con la falta de procedimientos y la poca regulación en hospitales o a nivel jurisdiccional, siempre va a existir el riesgo de que las fotos se utilicen de manera incorrecta", advirtió Palacios-González, quien se graduó en filosofía en la Universidad Panamericana de México y completó su doctorado en ética de la ciencia en The University of Manchester, Inglaterra.
"Lo que hay que preguntarse es: ¿qué procedimientos tiene el hospital para que los médicos tomen fotos a sus pacientes? ¿qué medidas extras de seguridad y salvaguarda hay cuando los médicos toman fotografías a menores?", manifestó Palacios-González, y agregó: "La doctrina clásica es que tendría que haber un consentimiento informado donde claramente los padres aceptan que se tome a su hijo o hija, en qué partes del cuerpo, y se hace explicito cuál es el fin de las fotos y cómo esas fotografías van a ser resguardadas por el hospital o centro de salud". Sin embargo, esa práctica parece ser muy poco habitual en Latinoamérica.
Uso primario y secundario de las fotos
La aplicación de la fotografía con fines médicos data de mediados del siglo XIX. El pionero de la neurología francés Duchenne de Boulogne (1806 - 1875) es considerado "el primer médico moderno que usó la fotografía científicamente" y en 1862 publicó un libro que muestra la fisonomía de pacientes después de la estimulación eléctrica selectiva de distintos músculos faciales.[3] Bajo la óptica del aparato científico-médico, la fotografía pasó a ser en las décadas siguientes una tecnología que permitía transformar al paciente en ‘objeto’ y percibirlo "como un espécimen bajo un microscopio, del mismo modo que los naturalistas del siglo XIX catalogaron el mundo vegetal y animal en sus viajes", según los historiadores de la medicina chilenos César Leyton Robinson y Andrés Díaz Caballero.[4]
Con el sostenido desarrollo de la bioética, el desafío hoy consiste en conciliar los aportes evidentes de la fotografía a la enseñanza y práctica de la medicina con los derechos que asisten a los pacientes retratados. El General Medical Council de Gran Bretaña discrimina entre el uso primario de las fotografías o videos, como cuando sirven para controlar una lesión en el tiempo en el contexto del tratamiento de un paciente específico, y el uso secundario, cuando esas imágenes se destinan a fines educativos o de investigación.
En cualquiera de los casos, el consentimiento informado debería obtenerse aun cuando no se registrasen el rostro o señas físicas particulares (como tatuajes) del paciente que permitieran su identificación, opinó Palacios-González. "No hay que confundir la foto como objeto con la interacción médica con el paciente. Una paciente internada en un hospital que no es escuela de medicina tiene el derecho de decidir si quiere ser vista por un grupo de estudiantes, incluso si le aseguran que van a cubrir su cara. Lo mismo se aplica a las fotografías", afirmó.
¿Qué pasa cuando los médicos consideran meses o años después de la atención que esas imágenes que se tomaron para seguir la evolución de un paciente (uso primario) podrían servir para una presentación en un congreso o una publicación académica (uso secundario)? El bioeticista de Oxford señaló que los formularios de consentimiento informado deberían incluir una cláusula condicional que autorice a los profesionales a contactar a los pacientes o a sus familiares para solicitar la autorización cuando el propósito de las fotografías fuera distinto al acordado originalmente.
Por otra parte, Palacios-González señaló que "algo que reduciría de manera sustancial el mal uso de fotografías de pacientes es que los médicos no deberían tomar fotografías médicas con equipo celular propio, no debería ser permisible", tanto por la dificultad para auditar el acceso y distribución de las imágenes como por el riesgo inherente a la pérdida de esos dispositivos. En cambio, propuso que haya departamentos especializados de fotografía en los hospitales, como ocurre en Inglaterra, o que cada servicio o centro de salud disponga de una cámara que se utilice con esos fines.
Una propuesta similar para limitar las fotos que los médicos toman con sus propios teléfonos celulares formuló en 2017 un abogado estadounidense, porque advirtió que subir a las redes o mostrar a otros ese material podría violar las normas Health Insurance Portability and Accountability Act de Estados Unidos que protegen la privacidad de los pacientes, como reportó Medscape .
Sin embargo, como se puede leer en los comentarios de esa nota, muchos médicos se oponen a ser privados de una herramienta cotidiana práctica, al alcance de la mano y de muy buena resolución para documentar patologías o intercambiar opiniones con colegas. "Hay que castigar a los médicos que hacen cosas estúpidas con los teléfonos celulares, no a los celulares", argumentó un cirujano.
"Sería lo ideal no usar el propio teléfono celular, pero ¿qué hago cuando estoy sola en mi consultorio? ¿o en un centro de salud que no dispone de cámaras?", señaló la Dra. Débora Reichbach, integrante del comité de pediatría social de la Sociedad Argentina de Pediatría, quien además de médica es abogada y especialista en medicina legal.
"Lo que habría que hacer siempre es dejar constancia en la historia clínica de que se sacaron fotos para uso médico-científico", expresó la Dra. Reichbach a Medscape en Español.
De todos modos, Palacios-González mantuvo su posición: "Habrá médicos que piensen que el uso de teléfonos ayuda, pero esas ventajas no son mayores que los posibles riesgos que conlleva usarlos.
Las fotos que no son anonimizadas son un problema para la privacidad de los pacientes. Y si esas fotos llegan a internet, no hay forma de quitarlas. No se puede reparar el daño", advirtió.
El papel de las instituciones
En líneas generales, los hospitales y centros de salud de la región no parecen tener lineamientos escritos homogéneos que regulen los requisitos para la toma de imágenes de los pacientes. En respuesta a la requisitoria periodística, la Dra. Albano, de la Sociedad Argentina de Pediatría, dijo que "eso depende mucho de cada hospital y sus protocolos". Las autoridades del hospital de Buenos Aires donde trabajaba el médico acusado de pedofilia declinaron señalar si las fotos tomadas con fines médicos quedan registradas en archivos del establecimiento o si los profesionales están obligados a notificar esa práctica. Todo indicaría que no.
El Código de Ética para el Equipo de la Salud de la Asociación Médica Argentina, publicado en 2016, tampoco aborda de manera específica la cuestión.[6] Se limita a describir como "violación de normas del secreto médico" el exhibir fotografías de pacientes en medios de difusión de carácter no médico. Y no incluye la toma de fotografías dentro de las "circunstancias de la actividad médica" que requieren de autorización o consentimiento informado de los pacientes o personas responsables.
Para la Dra. Reichbach, en pediatría lo habitual es conversar con los padres y explicarles para qué se toma la foto. En el caso de fotografía de uso educativo, "el paciente y sus padres deberían saber para qué se va a usar la foto y por qué se va a publicar", preservando siempre la identidad. Sin embargo, por lo general no se solicita una autorización escrita. Incluso, a veces, también se pide a los propios padres que tomen determinada imagen (por ejemplo, lesión) y la envíen a través del teléfono celular.
"La validez del consentimiento escrito o hablado es la misma", consideró en tanto Palacios-González, pero sugirió adoptar el registro con firma como práctica de rutina. "Para discernir posibles situaciones en el futuro, el consentimiento escrito protege tanto al médico como al paciente".
Palacios-González y la Dra. Reichbach han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: ¿Cuáles son los resguardos antes de tomar fotografías de los pacientes? - Medscape - 7 de jun de 2019.
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