España, con 86-93-90, está muy cerca de cumplir los objetivos marcados por ONUSIDA para el año 2020

Dr. Javier Cotelo

4 de junio de 2019

MADRID, ESP. España estaría muy cerca de alcanzar los objetivos planteados por ONUSIDA para el año que viene, aunque es necesario intensificar los esfuerzos para incrementar el porcentaje de personas que conocen su diagnóstico, y mantener el de tratados y el de carga viral suprimida, según datos expuestos en el 23 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, celebrado en Madrid. Otra lectura menos positiva consiste en que habría casi 40.000 personas en riesgo de progresión que transmiten la enfermedad, por lo que todavía queda mucho trabajo por hacer.

Dra. María Jesús Pérez-Elías

En el marco de este Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, celebrado en Madrid del 23 al 25 de mayo, en la mesa redonda "El control de la epidemia del VIH es posible. Estrategia 90-90-90 y Prevención pre-exposición", la Dra. María Jesús Pérez-Elías, jefa de Sección de la Unidad de VIH del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, en Madrid, expuso su presentación "Diagnóstico tardío de la infección por VIH en España. ¿Cómo evitarlo?".[1,2]

La especialista afirmó de forma categórica que actualmente el objetivo "no solo debe ser evitar el diagnóstico tardío; tenemos armas suficientes para reducir los nuevos casos de infección por virus de inmunodeficiencia humana, y si estos se producen, el diagnóstico debe realizarse lo más cercano posible a la primoinfección".

Respecto al conocido 90-90-90, la Dra. Pérez-Elías presentó las cifras de estimaciones continuas de atención del virus de inmunodeficiencia humana en España hasta 2016, según datos publicados por el Ministerio de Sanidad. Hay 146.500 personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana en nuestro país; de los que están diagnosticados 126.278, 86,2% (20.222 sin diagnosticar); 117.944 están en tratamiento, 93,4% (8.334 sin vincular o tratar) y 106.621 tienen supresión de la carga viral, 90,4% (11.323 sin supresión viral).

De estos datos se infiere, por una cuenta muy sencilla, que 39.897 personas están en riesgo de progresión y transmiten la enfermedad, por lo que "queda mucho trabajo por hacer", añadió la especialista.

Asimismo, según estos datos, España estaría muy cerca de alcanzar los objetivos planteados por ONUSIDA para el año 2020, si bien es necesario redoblar los esfuerzos, sobre todo para incrementar el porcentaje de personas que conocen su diagnóstico, y además mantener el porcentaje alcanzado de personas que reciben tratamiento antirretroviral y el de pacientes con carga viral suprimida.

Cada año se diagnostican 3.500 nuevos casos

La Dra. Pérez-Elías ofreció algunos datos epidemiológicos que encuadran la relevancia y el estado actual del virus de inmunodeficiencia humana en España. Según estimaciones, en nuestro país viven entre 140.00 y 145.000 personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana, de las cuales una de cada cinco (18%) no está diagnosticada.

Cada año se diagnostican cerca de 3.500 nuevos casos, y 500 personas fallecen por causas relacionadas con el virus de inmunodeficiencia humana. Además, casi la mitad de los casos se diagnostica de forma tardía (CD4 < 350), con una tendencia que se mantiene estable en los últimos años, siendo los colectivos con mayor tasa de diagnóstico tardío los mayores de 50 años, las mujeres y las personas nacidas fuera de España.

En esta línea, aproximadamente 23% de las nuevas infecciones es transmitido por personas que desconocen su infección, y 69% por aquellas diagnosticadas, pero sin un control virológico.

Por otra parte, la epidemia sigue creciendo en hombres que tienen sexo con hombres, en personas transgénero, y en aquellos nacidos fuera de España.

La Dra. Pérez comentó que nuestras autoridades sanitarias tienen que adoptar objetivos ambiciosos similares a los presentados en la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) de 2019 por el Dr. Anthony Fauci, en su conferencia plenaria para llevar a cabo en Estados Unidos con un plan que denominan Trump, cuyo objetivo es la reducción del número de nuevos diagnósticos a 75% en 5 años y a 90% en 10 años. "Si esto se llevara a cabo y se consiguiera en España, en 10 años estaríamos diagnosticando solo 300 infecciones al año".

El plan de acción se basa en 4 pilares fundamentales: primero diagnosticar a todos los individuos con virus de inmunodeficiencia humana tan pronto como sea posible tras la infección. Para conseguirlo habría que detectar de forma masiva, desde todos los ámbitos sanitarios, la población en riesgo de infección por virus de inmunodeficiencia humana y realizar al menos un cribado de virus de inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis C, virus de hepatitis B e infecciones de transmisión sexual (esta última sin exposición sexual), al menos una vez en la vida.

Además, habría que realizar una formación corta, clara y concisa sobre las vías de transmisión y los métodos de protección.

Los siguientes dos puntos consisten en tratar la infección por virus de inmunodeficiencia humana de manera rápida y efectiva para lograr una supresión viral sostenida y evitar que las personas en riesgo contraigan la infección, incluido el uso de profilaxis previa a la exposición.

Para abordar estos dos puntos, las personas con riesgo repetido de exposición deben ser derivadas a programas de reducción de daños (profilaxis posexposición, profilaxis previa a la exposición, de atención a drogo dependientes-drogas clásicas y nuevas drogas de uso recreacional asociadas al sexo). En quienes se detecte cualquiera de las infecciones cribadas es esencial la vinculación rápida a los cuidados sanitarios, de 100% de los individuos diagnosticados, así como revincular en caso de pérdida.

En cuarto lugar, habría que detectar redes de transmisión emergentes mediante una epidemiología de campo activa y el análisis filogenético de las nuevas cepas, para lo que es necesario intensificar la epidemiología de campo con implementación de cribados específicos y medidas de prevención.

Mejorar con más pruebas en atención primaria, campañas informativas y cribado

La situación actual en España para evitar el diagnóstico tardío a nivel político cuenta con un plan estratégico desde 2013, ampliado hasta 2020, con objetivos bien definidos y una guía muy completa y bien estructurada. Si bien es verdad que hay que mejorar en cuanto a incrementar la prueba en atención primaria, no existen campañas informativas, el profesional sanitario está poco sensibilizado, y no hay programa de cribado.

El proyecto ESTVIH realizado en Madrid marcó el camino, comparó 3 estrategias de cribado (universal, por condiciones indicadoras y por factores de riesgo) a nivel de atención primaria en 30 centros de salud, 10 de ellos con cada tipo de cribado.[3]

A grandes rasgos, los resultados indicaron que en el cribado general se hicieron muchas pruebas y solo se diagnosticaron 2 casos: en la dirigida se hicieron muchas menos pruebas y se diagnosticaron 4 casos, y en la tercera opción se diagnosticó a 7 pacientes haciendo muy pocas pruebas. La comunidad de Madrid ha concluido que la forma de hacer el diagnóstico temprano es a través de las condiciones indicadoras, y debe ser el mínimo indispensable para diagnosticar precozmente el virus de inmunodeficiencia humana.

Existen muchos y muy importantes estudios a nivel nacional en esta dirección. En el área sanitaria de Madrid, que es la que mejor conoce la especialista, comentó que desde su hospital han llevado a cabo varios estudios de cribado del virus de inmunodeficiencia humana, como el caso del DRIVE 01, sobre diagnósticos en urgencias de centros de salud; se hizo un cribado universal con cuestionario rápido que ofreció una sensibilidad de 100% y un valor predictivo negativo de 100%, esto les llevó a hacer prueba solo en los pacientes con cuestionario positivo, además de contar con personal entrenado.

También vimos que la detección del virus de inmunodeficiencia humana era mayor en urgencias (14 diagnósticos frente a 8), si bien la cobertura de cribado, la facilidad de hacer pruebas y el empleo de menos recursos eran superiores en atención primaria en una proporción 3:1. En el DRIVE 02 incrementamos y mejoramos los datos del 01, y en el DRIVE 03 se hizo en 4 centros de salud de primaria con cocribado de virus de inmunodeficiencia humana y virus de hepatitis C. Les llamó negativamente la atención que 75% de los 400 médicos encuestados no conocía las guías de cribado.

La Dra. Pérez-Elías no quiso dejar pasar la oportunidad de destacar el importante papel que juega el ámbito comunitario, señalando que "7 de cada 10 casos de virus de inmunodeficiencia humana nos llegan de la mano de las organizaciones no gubernamentales, que localizan y vehiculizan la asistencia sanitaria de estas personas con una tremenda eficacia".

Asimismo, comentó las bondades de la herramienta de geolocalización del Ministerio de Sanidad, que es una App que indica el sitio más próximo para realizar una prueba rápida de cribado del virus de inmunodeficiencia humana. Un tercer logro importante en este ámbito es la existencia desde hace algo más de un año de autotest en las farmacias.

Es prioritario mejorar el registro de la vigilancia epidemiológica del virus de inmunodeficiencia humana

La conclusión tras la intervención de la Dra. Pérez-Elías es que es necesario mejorar el registro de vigilancia epidemiológica del virus de inmunodeficiencia humana, detectando nuevas infecciones, realizando encuestas poblacionales, geolocalizando la epidemia de forma más exacta, empleando pruebas de identificación de infecciones recientes, y empleando análisis filogenéticos.

Además, es preciso establecer planes personalizados de cribado para cada área terapéutica, buscando la epidemiología de cada lugar, emplear estrategia universal o dirigida mediante cuestionario, realizar pruebas rápidas y crear consultas de enfermería para los cribados.

En tercer lugar, habría que hacer una epidemiología de campo activa y coordinada ante cada nuevo diagnóstico, establecer alertas epidemiológicas y estudio de contactos, así como definir referentes en los distintos niveles implicados: microbiólogo, infectólogo, epidemiólogo, atención primaria y personal de salud pública.

La profilaxis preexposición es otro pilar básico para controlar la epidemia

Dr. Antonio Antela

Por su parte, el Dr. Antonio Antela, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, en La Coruña, España, expuso el tema "Profilaxis pre-exposición (PREP) en infección VIH".[4]

Realizó un largo y pormenorizado recorrido en la historia de esta estrategia preventiva, desde que en el año 2014 en que los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos la aceptaron, y su progresiva expansión por Europa.

Respecto a la situación actual de la profilaxis preexposición en España, el experto señaló que ya se ha discutido en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud al menos en tres ocasiones, y está planificado para otras tantas sesiones. Se habla de cómo emplear el genérico de Truvada (tenofovir + emtricitabina) a nivel extrahospitalario; si se debe aplicar un copago o no.

Algunas comunidades autónomas, como las de Madrid, Cataluña, Valencia y Euskadi, ya están a favor, y en otras se está estudiando, pendiente de decisión. En esta línea se aprobó recientemente un proyecto no de ley en el Congreso de los Diputados, votado a favor por todos los partidos, lo que hace albergar cierta esperanza, aunque no se sabe si finalmente saldrá adelante, ya que fue hace unas semanas cuando el gobierno estaba en funciones.

Las conclusiones de la exposición del Dr. Antela fueron claras: la profilaxis preexposición ha demostrado ser una estrategia eficaz y eficiente en la prevención de la infección por virus de inmunodeficiencia humana, pero es complementaria a otras medidas preventivas y debe realizarse junto con estas.

La profilaxis preexposición está reconocida internacionalmente como uno de los pilares sobre los cuales construir el control de la epidemia de virus de inmunodeficiencia humana, aunada al diagnóstico precoz y el tratamiento universal y temprano.

En la actualidad, en España disponemos de los medios humanos, estructurales y financieros necesarios para iniciar la implementación de la profilaxis preexposición. El retraso de la implementación en nuestro medio impacta de forma directa en la incidencia de nuevas infecciones por virus de inmunodeficiencia humana y es responsabilidad de nuestras autoridades sanitarias iniciarla cuanto antes para contribuir a reducir el número de nuevas infecciones.

Especialidad de enfermedades infecciosas a la vista

No podemos dejar pasar por alto una buena noticia para los infectólogos, que se manifestó en la inauguración oficial del congreso por Faustino Blanco, secretario general del Ministerio de Sanidad y Consumo, que expresó, como lo anunció hace unos meses, la decisión del gobierno de sacar adelante el Real Decreto de Especialidades, que podría incluir el área de enfermedades infecciosas, si bien no la denominó directamente especialidad, ni posteriormente ha sido confirmado por el ejecutivo. Este anuncio tuvo un impacto positivo entre los asistentes al congreso, que lo interpretaron como la materialización de un asunto que ha sido una petición histórica por parte de los infectólogos, los cuales al día de hoy no cuentan con una especialidad propia en nuestro país, pero que podría ser una realidad después del verano.

La Dra. María Jesús Pérez-Elías ha recibido ayudas u honorarios por presentaciones o participación en consultas de asesoramiento por parte de Abbott, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Gilead Sciences, ViiF-Healthcare previously GlaxoSmithKline, Roche and Janssen, y subvenciones ilimitadas por parte de Abbott, ViiF Healthcare antes GlaxoSmithKline, Gilead Sciences y Janssen. Sin otros conflictos por declarar, incluida mi familia. El Dr. Antonio Antela ha recibido, a lo largo de los últimos 5 años, financiación para proyectos de investigación o docencia, o pagos de honorarios como ponente en simposios o como investigador en ensayos clínicos, de Gilead Sciences, Janssen Cilag, Merck Sharp & Dohme y ViiV Healthcare.

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