CHICAGO, USA. Pembrolizumab (Keytruda, Merck) podría ser una opción de tratamiento alternativo para pacientes con cáncer gástrico o de la unión gastroesofágica (G/UGE) avanzado, de acuerdo con nuevos hallazgos.[1]
En comparación con quimioterapia estándar, el tratamiento de primera línea con pembrolizumab fue no inferior en cuanto a la sobrevida global.
También hubo un beneficio clínicamente significativo en lo referente a la sobrevida entre pacientes con alta expresión de PD-L1. En ese subgrupo, la sobrevida global a 2 años fue 39% en comparación con 22% de los que recibieron quimioterapia estándar.
"Pacientes con cáncer gástrico o de la unión gastroesofágica avanzado tienen un pronóstico muy desfavorable," dijo el Dr. Josep Tabernero, Ph. D., jefe del departamento de oncología médica del Instituto de Oncología en el Hospital Universitario Valle de Hebrón, Barcelona, España. "Sigue habiendo una importante necesidad insatisfecha para los tratamientos de estos cánceres y nuestros resultados refuerzan la importancia de continuar la investigación en este campo".
El Dr. Tabernero presentó los resultados del estudio en el Congreso de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2019.
Las guías actuales para cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica recomiendan tratamiento con platino más fluoropirimidina en el contexto de primera línea, mientras que las recomendaciones de segunda línea son docetaxel, paclitaxel, irinotecán y ramucirumab con o sin paclitaxel.
Sin embargo, pembrolizumab ahora también puede ser útil en este contexto.
"Pembrolizumab ha demostrado actividad antitumoral y efectos adversos controlables en pacientes con cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica avanzado, con puntuación combinada positiva para PD-L1 de más de 1", dijo el Dr. Tabernero.
Pembrolizumab recibió la aprobación de la US Food and Drug Administration en 2017 para el tratamiento del cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica, convirtiéndose en la primera inmunoterapia aprobada para cáncer gástrico en Estados Unidos.
En hallazgos presentados antes este año y reportados en Medscape Medical News en ese entonces, pembrolizumab también fue superior a quimioterapia estándar para mejorar la sobrevida global en pacientes con cáncer esofágico avanzado que tenían alta expresión de PD-L1.
Alta expresión, mejor respuesta
KEYNOTE-062 es un estudio clínico aleatorizado de fase III en que se reclutó a 763 pacientes con cáncer gástrico avanzado que fueron aleatorizados en proporción de 1:1:1 a tres grupos de tratamiento: pembrolizumab, 200 mg cada 3 semanas hasta por 2 años, pembrolizumab más quimioterapia (cisplatino, 80 mg/m2 + 5-FU, 800 mg/m2/día en los días 1 a 5 cada 3 semanas [o capecitabina, 1.000 mg/m2 c/12 horas en los días 1 a 14 cada 3 semanas según guía local]), o bien, placebo cada 3 semanas más quimioterapia. La aleatorización se estratificó según región, estado de enfermedad y tratamiento con fluoropirimidina.
Todos los pacientes tenían una puntuación positiva combinada (CPS) de PD-L1 de 1 o más, y 281 (37% de los reclutados) tenían una puntuación de 10 o más. Además, todos los pacientes eran HER2-negativo.
Los criterios principales de valoración del estudio fueron sobrevida global en pacientes con CPS ≥ 1 y CPS ≥ 10 para las cohortes en que se utilizó pembrolizumab en comparación con solo quimioterapia, y sobrevida libre de progresión para CPS ≥ 1 en la cohorte que recibió pembrolizumab más quimioterapia frente a solo quimioterapia.
Los criterios secundarios de valoración fueron la tasa de respuesta global (TRG) para pacientes con CPS ≥ 1 en la cohorte con pembrolizumab más quimioterapia frente a la cohorte con solo quimioterapia, y efectos adversos.
Entre pacientes con CPS ≥ 1, la sobrevida global con pembrolizumab fue no inferior a quimioterapia (hazard ratio [HR]: 0,91), con una mediana de sobrevida global de 10,6 meses para pembrolizumab frente a 11,1 meses para el grupo con quimioterapia.
Sin embargo en aquellos con CPS ≥10, la sobrevida fue superior con pembrolizumab. La mediana de sobrevida global fue 17,4 meses para pembrolizumab frente a 10,8 meses para el grupo con quimioterapia (HR: 0,69).
Combinar pembrolizumab con quimioterapia no mejoró los resultados en comparación con solo quimioterapia. La sobrevida global y la sobrevida libre de progresión fueron equivalentes a la observada con solo quimioterapia, independientemente de la puntuación CPS, aunque hubo una tendencia favorable para la combinación. La tasa de respuesta global fue más alta para pembrolizumab más quimioterapia que para solo quimioterapia.
Los efectos adversos graves fueron los más bajos en pacientes que se trataron solo con pembrolizumab. "Pacientes que recibieron pembrolizumab tuvieron menos efectos adversos y eventos de grados 3-5", dijo el Dr. Tabernero. "Y menos pacientes suspendieron el tratamiento a causa de efectos adversos".
Los eventos de grado 3 o más alto ocurrieron en 17% del grupo con pembrolizumab, en 73% de los que recibieron pembrolizumab y quimioterapia, y en 69% de los tratados solo con quimioterapia.
Los efectos adversos más frecuentes fueron náuseas y fatiga, y las reacciones mediadas por factores inmunitarios y a la infusión se presentaron en 21% de los pacientes que recibieron pembrolizumab y fueron principalmente de grado 1. El perfil de toxicidad de pembrolizumab fue congruente con estudios previos.
Cambiando la práctica
"Los pacientes ahora tienen la opción de una inmunoterapia como un agente de primera línea", comentó el Dr. Nicholas Rohs, profesor adjunto de medicina, hematología y oncología médica en el Icahn School of Medicine’s The Tisch Cancer Institute del Sistema de Salud Mount Sinai en Nueva York, Estados Unidos. "Esto es realmente emocionante, poder evitar a los pacientes mucha toxicidad".
"Creo que está cambiando la práctica para los pacientes con alta expresión de PD-L1", dijo el Dr. Rohs, quien fue abordado por Medscape Noticias Médicas para un comentario independiente.
En su centro, todos los pacientes con cánceres gástricos son objeto de caracterización molecular, lo cual ha de ser el procedimiento estándar, explicó. "Puede no ser una prueba estándar en centros de poblaciones más pequeñas, pero estos datos subrayan su importancia".
Por lo que respecta a cuáles pacientes deberían recibir pembrolizumab en lo sucesivo, el Dr. Rohs enfatizó que "definitivamente es la opción correcta para una CPS de 10 o más porque mejoró la sobrevida global, pero para una CPS más baja, 1% o más, es no inferior aunque significativamente menos tóxico".
Señaló que probablemente hay un subgrupo de pacientes que van a tener una respuesta muy perdurable y prolongada.
"Pero dado que solo fueron objeto de seguimiento durante un año más o menos, será interesante ver los datos maduros", dijo el Dr. Rohs. "El siguiente paso es realmente identificar a ese subgrupo de pacientes con biomarcadores específicos y CPS alta, de manera que en realidad podamos predecir quién tendrá la mejor respuesta.”
El Dr. Richard L. Schilsky, vicepresidente y director médico de la ASCO, reiteró que el cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica es una "enfermedad difícil de tratar", y hasta recientemente el único tratamiento ha sido la quimioterapia citotóxica estándar, la cual a muchos pacientes les resulta difícil tolerar.
"Este estudio, al demostrar el potencial de la inmunoterapia para mejorar sustancialmente los resultados, es en efecto importante", dijo.
"Está muy claro que pembrolizumab es superior a quimioterapia en la categoría de biomarcador elevado y, debería remplazar a la quimioterapia ―en muchos casos―, como tratamiento de primera línea en esta población".
El estudio recibió financiación de Merck & Co Inc. El Dr. Tabernero declaró funciones de consultoría o asesoría en Bayer, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Merck Serono, Novartis, Sanofi, Taiho Pharmaceutical, Merrimack, Peptomyc, Rafael Pharmaceuticals, Symphogen, Chugai Pharma, Ipsen, Merus, Pfizer, Seattle Genetics, Array BioPharma, AstraZeneca, BeiGene, Genentech, Genmab, Halozyme, Imugene, Inflection Biosciences, Kura, Menarini, Molecular Partners, Pharmacyclics, ProteoDesign, Roche, Servier, VCN Biosciences, Biocartis, Foundation Medicine, HalioDx y Roche Diagnostics. Varios coautores también han declarado relaciones con la industria, según se señala en el resumen. El Dr. Rohs ha declarado no tener conflictos de interés económico relevantes.
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Citar este artículo: Pembrolizumab es no inferior y menos tóxico que quimioterapia en cáncer gástrico - Medscape - 2 de jun de 2019.
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