COMENTARIO

Tratamiento para insuficiencia cardiaca: ¿estamos haciendo lo suficiente?

Dr. Diego Araiza Garaygordobil

3 de junio de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

La insuficiencia cardiaca es un problema de salud pública a nivel mundial. Representa la primera causa de hospitalizaciones en adultos mayores de 65 años, y acarrea costos enormes a los sistemas de salud[1].

En el tratamiento de insuficiencia cardiaca existen múltiples fármacos que han demostrado mejorar el pronóstico, particularmente en las formas con fracción de expulsión reducida, y estos incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina, beta-bloqueantes, antagonistas de mineralocorticoides, ivabradina, y más recientemente, los inhibidores de neprilisina + receptor de angiotensina.[2]

La evidencia que apoya el uso de estos fármacos parte de estudios que han incluido decenas de miles de pacientes, y el nivel de evidencia/clase de recomendación en las guías de práctica clínica es IA para el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina, beta-bloqueante y antagonistas de mineralocorticoides, y IB para los inhibidores de neprilisina + receptor de angiotensina.[2]

Sin embargo, existen varios estudios que han reportado la baja tasa de cumplimiento con las guías de práctica clínica en cuanto al uso de fármacos a dosis adecuadas. Recientemente, el registro CHAMP-HF reportó el tratamiento de 3.518 pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, tratados en clínicas ambulatorias en Estados Unidos.[3]

El estudio reportó que entre los pacientes elegibles y sin contraindicaciones, a 27%, 33% y 67% no se les prescribieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina/inhibidores de neprilisina + receptor de angiotensina, beta-bloqueante, o antagonistas de mineralocorticoides.

Cuando estos fármacos fueron prescritos, solo 17% (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina), 14% (inhibidores de neprilisina + receptor de angiotensina), 28% (beta-bloqueantes), y 77% (antagonistas de mineralocorticoides) de los pacientes alcanzaron las dosis objetivo-marcadas por las guías.

En conclusión, solo 1% de los pacientes elegibles recibió tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina/receptor de angiotensina, beta-bloqueantes y antagonistas de mineralocorticoides a dosis marcadas por las guías. Los pacientes con peor clase funcional, insuficiencia renal y hospitalizaciones recientes por insuficiencia cardiaca fueron particularmente propensos a recibir una dosis menor de fármacos, o no recibir alguna clase determinada de fármacos.

Similar a los resultados del CHAMP-HF, el registro CHECK-HF reportó el tratamiento de 10.910 pacientes con insuficiencia cardiaca con seguimiento en clínicas ambulatorias de especialidad en insuficiencia cardiaca en Holanda.[4] De ellos, 43,6% (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina), 18,9% (beta-bloqueantes), y 52% (antagonistas de mineralocorticoides) recibieron las dosis máximas toleradas marcadas por las guías.

Los pacientes de edad avanzada fueron más frecuentemente tratados con diuréticos, y en menor cuantía con el resto de las clases farmacológicas.

Si bien los tratamientos para insuficiencia cardiaca han demostrado cambiar favorablemente el pronóstico desde hace más de 25 años, aún existe un amplio margen de mejora en el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad.[5]

Un metanálisis reciente reportó los beneficios que ofrecen las diferentes combinaciones de clases a dosis adecuadas, encontrando una reducción del riesgo de mortalidad de hasta 63% en pacientes con fracción de expulsión reducida que fueron tratados con la combinación de inhibidores de neprilisina + receptor de angiotensina + beta-bloqueantes + antagonistas de mineralocorticoides a dosis máximas.

Por tanto, resulta de suma importancia gestionar protocolos de verificación al alta en cada hospital, realizar auditorías de la calidad en el tratamiento y concientizar a los médicos (especialistas y generales) sobre la relevancia de optimizar (verdaderamente) el tratamiento en insuficiencia cardiaca. Independientemente del beneficio en mortalidad, los beneficios sobre otros desenlaces, como calidad de vida, rehospitalizaciones, distancia de caminata, etcétera, resultan esenciales para la trayectoria individual del paciente con insuficiencia cardiaca.

Finalmente, las hospitalizaciones en insuficiencia cardiaca representan un marcador inminente de riesgo, y deben ser conceptualizadas como una advertencia (y probablemente una oportunidad) para intensificar el tratamiento farmacológico en insuficiencia cardiaca.

El riesgo de rehospitalización se incrementa después de cada evento de hospitalización, así como la mortalidad. Aún más, la calidad de vida del paciente que sufre rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca no regresa al basal; se ve afectado cada vez más.[6]

De esta forma, una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca debe ser conceptualizada como un evento alerta, que motive al clínico a la intensificación de la terapia farmacológica (y con dispositivos, si aplica) para mejorar el pronóstico.

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