Esta serie clínica de tiroides, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a las patologías tiroideas más frecuentes y su abordaje diagnóstico y terapéutico. El texto ha sido editado para su mejor comprensión.
Hola buen día, mi nombre es José Gotés, y estoy grabando desde México para Medscape en Español.
Durante el embarazo existe gran cantidad de cambios que se traducen en un incremento en la función de la glándula tiroides, en particular durante el primer trimestre. Algunas de estas modificaciones se deben al aumento en la cantidad de globulina fijadora de hormona de la tiroides que eleva las concentraciones de hormona tiroidea total, al efecto tirotrófico de la hormona gonadotrofina coriónica humana que estimula a la glándula tiroides, y por último al incremento de la conversión periférica de tiroxina a triyodotironina, la hormona tiroidea más activa.
Todo esto se traduce en un incremento en la producción de hormonas tiroideas que puede ir desde 30% a 50% del estado previo al embarazo. Este aumento posee dos objetivos primordiales: 1) proveer de suficiente hormona tiroidea al feto mientras la glándula tiroidea fetal se desarrolla (evento que ocurre alrededor de la semana 14 de gestación), lo que impacta en diversos procesos de diferenciación neuronal y glial, y 2) soportar las demandas metabólicas establecidas por el embarazo.
Lo anterior genera cambios que se traducen en alteraciones de las pruebas de función tiroidea y, por tanto, hacen necesario que conozcamos los valores específicos de las hormonas tiroideas durante los trimestres del embarazo. En efecto, el aumento de las concentraciones de tiroxina se traduce en una caída en los niveles de la hormona estimulante de la tiroides, lo que es particularmente notable en el primer trimestre, con valores que usualmente rondan entre 0,4 - 2,5 mIU/l, aunque en varios estudios se ha mostrado que la cifra promedio oscila entre 0,6 y 0,8 mIU/l.
Ahora, esta baja de hormona estimulante de la tiroides también se observa en los trimestres segundo y tercero, pero sus niveles son ligeramente más altos que en el primero, con media de 1 y 1,2 mIU/l, respectivamente. Todo esto es fundamental, porque la hormona estimulante de la tiroides se ha considerado como el parámetro bioquímico más importante en el manejo del hipotiroidismo del embarazo, ya que auxilia en las decisiones de diagnóstico y tratamiento, por lo que es conveniente conocer los niveles meta a los que se habrá de llegar en cada trimestre del embarazo.
Como podemos imaginar, las modificaciones fisiológicas de las que hemos hablado poseen un impacto en el tratamiento de las mujeres con hipotiroidismo durante el embarazo. El objetivo de la sustitución tiroidea durante el embarazo es mantener el eutiroidismo, reduciendo así el riesgo de desenlaces maternos y fetales adversos que pueden ocurrir con niveles de hormona estimulante de la tiroides elevados.
Levotiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo del embarazo. Esto se debe a que la tiroxina es esencial para el desarrollo fetal por su facilidad de paso al cerebro fetal. Por lo usual, para las mujeres con hipotiroidismo antes del embarazo se sugiere realizar un incremento de la dosis preembarazo en un rango de 30% a 50% para lograr una meta de hormona estimulante de la tiroides menor 2,5 mIU/l en el primer trimestre.
Este ajuste debe realizarse lo más rápido posible, idealmente después de unas pruebas de función tiroidea, aunque en casos donde por algún motivo estas últimas no puedan realizarse, el incremento empírico es seguro tomando en consideración que casi 70% de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo requiere un aumento de la dosis de al menos 30%.
Hay que tomar en cuenta que las dosis pueden variar en cada mujer (debido a factores como la dosis previa al embarazo o la etiología del hipotiroidismo), por lo que es conveniente que cada 4 a 6 semanas se revisen las pruebas de función tiroidea, así como los ajustes pertinentes, en especial durante el primero y segundo trimestres.
Asimismo, en mujeres con hipotiroidismo que estén planeando embarazarse, es posible aumentar la dosis de levotiroxina para lograr una hormona estimulante de la tiroides menor a 2,5 antes de la gestación, tomando en cuenta que la dosis alta de levotiroxina se ha considerado segura tanto para la madre como para el feto.
Cabe mencionar que las metas de hormona estimulante de la tiroides para el segundo y tercer trimestres del embarazo rondan entre 0,2 - 3 mIU/l, es decir, son ligeramente mayores a las del primer trimestre, aunque la realidad es que resulta más sencillo recordar un valor menor a 2,5 para todo el embarazo como meta.
Siempre debe aconsejarse a las pacientes que la toma de levotiroxina debe ser diaria, en ayuno, por lo menos una hora antes de los alimentos u otros fármacos, para favorecer su absorción. Ahora, el pronóstico de una mujer con hipotiroidismo en el embarazo y que se trata de manera adecuada es bueno para el binomio, situación que debe comentarse con la paciente para disminuir la ansiedad y favorecer el apego a las recomendaciones.
Por último, una vez que el embarazo ha concluido, es necesario informar a la paciente que el uso de levotiroxina es seguro durante la lactancia y que la dosis debe regresar a lo que era antes del embarazo.
Asimismo, se requiere revisar los niveles de hormonas tiroideas alrededor de 6 semanas después del parto, y así continuar el seguimiento.
Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Conceptos básicos en el tratamiento del hipotiroidismo del embarazo - Medscape - 6 de jun de 2019.
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