COMENTARIO

Actualidades del implante valvular aórtico transcatéter en Latinoamérica

Dr. Marco A. Alcocer Gamba; Dr. José Luis Leiva Pons

Conflictos de interés

30 de mayo de 2019

El texto ha sido editado para su mejor comprensión. 

Dr. José Luis Leiva: Hola, bienvenidos a Medscape en Español, nos encontramos transmitiendo desde EuroPCR en París, Francia. Nos acompaña el Dr. Alcocer, vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Bienvenido.

Dr. Marco A. Alcocer Gamba: Muchas gracias, me parece muy importante estar desde el congreso para hablar de las actualidades del intervencionismo.

Dr. José Luis Leiva: El tema es el implante valvular aórtico transcatéter o TAVI: las actualidades en Latinoamérica. Dr. Alcocer, ¿qué pacientes requieren este tipo de dispositivos?

Dr. Marco A. Alcocer Gamba: Definitivamente han cambiado las indicaciones. Pienso que hace unos años era meramente una opción quirúrgica la forma de resolver la estenosis aórtica. En Francia cambió este paradigma.[1] Hace 17 años Alan Cribier hizo el primer trasplante percutáneo de una válvula aórtica y a partir de ahí, empezando en pacientes con alto riesgo perioperatorio con contraindicación de cirugía, se han ido cambiando las indicaciones a pacientes menos graves, donde aquellos que antes eran de alto riesgo bajan a mediano riesgo, y ahora tenemos casos, incluso de bajo riesgo, que pueden recibir esta tecnología.

Dr. José Luis Leiva: Sí, esta fue una tecnología rápidamente adoptada en Latinoamérica. Según sabemos ahora, los implantes tercero y cuarto fueron realizados en Venezuela por el Dr. Antonio Condado; después se crearon centros en Latinoamérica. Colombia y Brasil desarrollaron desde el principio un registro para analizar su experiencia. Posteriormente, desde luego Argentina, Venezuela y curiosamente, antes de llegar a México fue República Dominicana. En México, ¿cómo ve la cuestión?

Dr. Marco A. Alcocer Gamba: Pienso que en los últimos 4 a 5 años ha tenido un crecimiento. En nuestras instituciones públicas ya tenemos grandes líderes reconocidos para el implante de todas las válvulas comerciales que existen actualmente. Entonces, nos falta el tema económico, el acceso de los pacientes, ya sea porque no están en una institución pública que cuente con este recurso, o que no tengan la capacidad económica para pagarlo a nivel privado. Sin lugar a dudas es una alternativa espectacular para mucha gente; espero que esta posibilidad cada vez sea de mayor acceso a la población de nuestro país.

Dr. José Luis Leiva: También se sigue entrenando a cardiólogos intervencionistas en estas técnicas. Asimismo, en Brasil hay cursos para todo el personal de las salas hemodinámicas. Efectivamente hay una limitación, que en nuestros países es la cuestión económica, pero se están identificando nuevas posibilidades para avanzar desde el paciente inoperable hasta el de bajo riesgo. Asimismo, en el horizonte hay una serie de poblaciones con esta patología en posición aórtica, que pueden beneficiarse.

Dr. Marco A. Alcocer Gamba: Creo que la principal fortaleza que le veo a esta técnica es lo poco invasiva que es y cada vez está ganando más terreno. La limitante que tenemos en este momento es que necesitamos estudios a largo plazo. Ahora se han presentado resultados a 5 años de las 2 válvulas que están comercializadas a nivel mundial y prácticamente les va muy bien en el seguimiento, muy similar en resultados en ambas, pero creo que como muy bien dice, ya es una subespecialidad de la cardiología intervencionista y es un equipo, el heart team, donde tiene que estar involucrado quien conozca al paciente, expertos de imagen, todo un grupo de trabajo para que el implante sea el adecuado y la mejor opción para el paciente.

Dr. José Luis Leiva: Claro. Y siendo una tecnología planeada para pacientes con estenosis aórtica, digamos, una patología degenerativa. Con el paso del tiempo han ido cambiando la indicaciones a pacientes con estenosis aórtica de nacimiento, aorta bivalva; se están haciendo ya algunos estudios que serán presentados a corto plazo en Colombia, donde están implantando en insuficiencia aórtica, que también es un nicho difícil de adoptar, además de los implantes de la válvula en posición aórtica, pero para colocarlos dentro de válvulas biológicas degeneradas que se comportan como estenosis aórtica en seguimiento.

Entonces esto va evolucionando de pacientes aórticos de alto riesgo a menor riesgo y a diferentes entidades patológicas.

Dr. Marco A. Alcocer Gamba: Correcto, y cuando se está viendo esta historia se antoja utilizarlo y decir "me voy un paso adelante". ¿Qué es lo que veo que quisiéramos? Pues que en todos los pacientes con remplazo de válvula aórtica se utilizara este método, pero hay que ser muy cuidadosos. Existen ciertas limitantes y considero que en el paciente que tiene una edad muy temprana, una persona joven (40 a 50 años) sin un riesgo quirúrgico elevado, no podemos decir que sea la mejor opción para este.

Pero sin lugar a dudas y, si en unos años regresamos a este foro, seguramente diremos otras cosas; creo que en este momento es importante darle su lugar a cada método y evidentemente la cirugía no está olvidada de este panorama.

Dr. José Luis Leiva: Yo quisiera retomar el papel de la cirugía, porque creo que en gente joven hay que seguir pensando en la cirugía de corazón abierto. Probablemente lo que nos falta por resolver con respecto a estas válvulas es la durabilidad de los dispositivos, es decir, no sabemos cómo se van a comportar a largo plazo y aquellos que los pudieran recibir en la actualidad es probable que requieran ser reintervenidos. Eso todavía queda en el horizonte; seguir viniendo a estos eventos nos dará la respuesta a estos cuestionamientos.

Dr. Marco A. Alcocer Gamba: Quisiera hacerle una pregunta: el tratamiento, en cuanto a antiplaquetarios, ¿es mejor la administración de uno o dos antiplaquetarios, anticoagularlos o las dos estrategias?

Hoy por hoy ¿cuál considera como la mejor alternativa para prevenir eventos de trombosis?

Dr. José Luis Leiva: Sin duda ha habido cuestionamientos sobre el uso de tratamientos combinados, creo que eventualmente se va a reducir al empleo de un solo antiplaquetario y esto va a ser la mejor opción.

Nos despedimos desde París, en EuroPCR, para Medscape en Español.

Dr. Marco A. Alcocer Gamba: Muchas gracias.

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