SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ARG. En una importante cantidad de infecciones, incluyendo las del tracto urinario, bacteriemias y neumonías adquiridas en la comunidad, hay creciente evidencia de que se puede reducir la cantidad de días de tratamiento antibiótico en cuanto a la duración clásica de los esquemas de 7 días o más.
Así coincidieron médicos argentinos y españoles que expusieron en una sesión especial "Tratamientos acortados. Simplificando tratamientos: menos es más", en el XIX Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) de 2019, que se llevó a cabo del 9 al 11 de mayo.[1]
Los panelistas aseguraron que muchos tratamientos acortados no afectan los resultados clínicos, y en cambio presentan diversos beneficios potenciales: disminución de los costos y de los efectos adversos de los antibióticos, menor presión para la selección de cepas resistentes, menor riesgo de infección por Clostridum difficile, mayor satisfacción de los pacientes, y un retorno más rápido a sus actividades cotidianas.
Dra. Corina Nemirovsky
La Dra. Corina Nemirovsky, médica del Hospital Italiano de Buenos Aires y secretaria de la comisión de uso adecuado de recursos de la Sociedad Argentina de Infectología, opinó sobre los fundamentos "científicos" de los típicos esquemas antibióticos de 7 días para infecciones leves y 14 para las más severas.
"Creo que eso salió porque el 7 es un número mágico. Hay 7 días de la semana, 7 colores de arco iris, 7 notas musicales y 7 maravillas del mundo", señaló. También cuestionó si las infecciones leves no se tratarían hoy durante 8 días en caso de que el emperador romano Constantino hubiera decretado que la semana tenía 8 y no 7 días, como dispuso en el año 321.
Dr. Jordi Carratalá
Sin embargo, la extensión de los esquemas antibióticos debería respaldarse en parámetros más sólidos. "Durante muchos años, la duración óptima de los tratamientos se basó en cuestiones enteramente numéricas (7, 14 o 21 días) más que en evidencia científica. Eso no tiene que ser más así cuando tenemos bases racionales", sostuvo el Dr. Jordi Carratalá, coordinador médico del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Bellvitge, en Barcelona, España.
En su exposición, la Dra. Nemirovsky citó estudios clínicos que sustentan tratamientos empíricos más breves de 3 días en lugar de 7, para infecciones bajas del tracto urinario, y de 5 - 7 días en vez de 10 - 14 para infecciones urinarias altas (como pielonefritis), y de piel y partes blandas.[2,3,4]
El Dr. Carratalá citó otros ejemplos de infecciones en los que se demostró que los tratamientos cortos son equivalentes en eficacia a esquemas más prolongados: neumonías nosocomiales (≤ 8 = 10 - 15 días), exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (≤ 5 = ≥ 7) y sinusitis bacterianas agudas (5 = 10).[5]
En su conferencia, el especialista recordó una frase de Steve Jobs: "La simplicidad es la última forma de la sofisticación". Y añadió: "Las cosas sencillas, simples, son las que nos llevan a una mejor práctica".
"Siete es el nuevo catorce"
La bacteriemia es otro ejemplo de infección que puede ser abordada con terapias "minimalistas". La Dra. Nemirovsky recordó que desde hace una década las guías de la Infectious Diseases Society of Americ defienden los tratamientos acortados de 5 - 7 días para bacteriemias asociadas a catéteres vasculares por estafilococos coagulasa negativos, "aunque no haya estudios aleatorizados que lo avalen".[6]
Respecto a las bacteriemias no complicadas por bacilos gramnegativos, la Dra. Nemirovsky destacó dos metanálisis y revisiones sistemáticas de 2011 y 2019, una serie de estudios retrospectivos, y uno de cohorte prospectivo (con apareamiento por puntaje de propensión) que muestran resultados clínicos similares entre los tratamientos acortados de 7 o 10 días y aquellos de mayor duración.[7,8]
La evidencia más fuerte hasta el momento viene del primer estudio clínico aleatorizado, publicado en diciembre de 2018, que evaluó a 604 pacientes de Israel e Italia con bacteriemia por bacilos gramnegativos, estables y afebriles por 48 horas. El tratamiento antibiótico de 7 días no tuvo diferencias clínicas con el de 14 días, tomando en cuenta resultados tales como mortalidad por todas las causas a 90 días, falla microbiológica, o complicaciones supurativas o a distancia; "7 es el nuevo 14", resumió en su título un artículo reciente en ContagionLive.[9]
Las neumonías adquiridas de la comunidad también forman parte de las infecciones que admiten tratamientos más cortos. El Dr. Carratalá mencionó en su disertación un metanálisis y revisión sistemática de 2018 que evaluó 21 estudios clínicos y determinó que los tratamientos que duran ≤ 6 días tienen curas clínicas y recaídas similares a la quienes reciben antibióticos durante 7 o más días, con la ventaja de que las terapias acortadas se asocian a menor incidencia de eventos adversos y menor mortalidad.[10]
"En los pacientes que no están inmunocomprometidos, la neumonía adquirida de la comunidad puede tratarse con cinco días de antibióticos", resumió el también miembro de la Red Española de Investigación de Patologías infecciosas y expresidente de la Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
Dr. Walter Vasen
En tanto, el Dr. Walter Vasen, jefe de Infectología del Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo, en Buenos Aires, destacó un ensayo clínico de 2015 para determinar la duración del tratamiento antibiótico en pacientes con infecciones intraabdominales agudas complicadas ("más allá del órgano") y un adecuado control de la fuente. El estudio concluyó que un esquema fijo de 4 días "parece ser generalmente similar" a un tratamiento que se prolonga hasta 10 días.
El Dr. Vasen añadió que en las apendicitis y otras infecciones intraabdominales no complicadas se recomiendan 24 horas de antibiótico. "Un día es suficiente, y cinco días, más que suficientes cuando tenemos diagnóstico y resolución, continuándolo por la baja de glóbulos blancos, la normalización de la temperatura y la recuperación del tránsito. Más allá de 5 días hay que evaluar caso por caso, según patología, costos de los antibióticos y epidemiología del centro", explicó.
La brecha entre la evidencia y la práctica
Sin embargo, pese a la evidencia, en la mayoría de los centros de salud y en la atención ambulatoria se indican esquemas antibióticos prolongados más de la cuenta. En Estados Unidos, por ejemplo, más de 70% de los pacientes con neumonía de la comunidad que requirieron hospitalización recibió un tratamiento de duración excesiva.[11]
"Una de las razones principales es el concepto de medicina defensiva: suele pensarse que más es mejor. Y también existe el temor a posibles reclamaciones", comentó el Dr. Carratalá a Medscape en Español, agregando que otro factor que influye en el ámbito de los hospitales consiste en que a menudo se espera que la decisión de interrumpir el tratamiento antibiótico (un paso muy importante) la tome el jefe del equipo o el máximo responsable cuando pasa por la sala, por lo que la medida puede tardar de 24 a 48 horas.
Un problema adicional es que los infectólogos a menudo no son notificados ni tienen intervención en la prescripción que realizan clínicos o cirujanos.
"Hay que convencer a algunos infectólogos en cuanto a los beneficios de los tratamientos acortados, pero básicamente hay que librar la batalla con los compañeros de otras especialidades, que son excelentes en sus áreas, pero no tienen tanto conocimiento de antibióticos. Deben entender que lo que han hecho toda la vida, lo que les han enseñado desde la facultad, pudo haber cambiado", añadió el Dr. Carratalá.
Entre las intervenciones que pueden adoptar los hospitales para limitar la prescripción de antibióticos, el Dr. Carratalá y el Dr. Vasen recomendaron aliarse con los servicios de farmacia para detectar, alertar y revisar la indicación de aquellos pacientes que reciben dichos fármacos más de cinco días, por ejemplo.
Por último, la Dra. Nemirovsky rescató un artículo de 1945 que mostraba que en los inicios del tratamiento de la neumonía con penicilina, los médicos no indicaban el antibiótico según un esquema rígido preestablecido, sino "hasta la mejora clínica definitiva y el descenso de la temperatura debajo de 37,8°C por 12 horas". Y desde ese momento lo administraban por 2 o 3 días adicionales.[12]
"En el futuro vamos a volver a los tratamientos basados en la evolución del paciente", concluyó.
El Dr. Vasen declaró que en la actualidad no realiza ningún trabajo en relación con la industria farmacéutica. Los doctores Carratalá y Nemirovsky han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: El mito de los 7 días y otras razones para acortar los tratamientos antibióticos - Medscape - 21 de mayo de 2019.
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