La estrategia de Miami que procura llevar a cero la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana

Matías A. Loewy

17 de mayo de 2019

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ARG. Los resultados preliminares en Miami de dos programas para el control de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), uno de inicio rápido del tratamiento antirretroviral luego del diagnóstico y otro de profilaxis preexposición en personas de riesgo, sugieren que ese enfoque combinado podría ser clave para revertir las estadísticas de la ciudad que tiene la mayor tasa de nuevos casos en Estados Unidos.

Dra. María Luisa Alcaide

"Espero que con ambos programas lleguemos pronto a controlar esos números", manifestó a Medscape en Español la Dra. María Luisa Alcaide, profesora de Medicina Clínica y directora de la Unidad de Investigación de Enfermedades Infecciosas de la Miller School of Medicine de la University of Miami, quien expuso sobre la estrategia de Miami para "llegar a cero" el VIH/SIDA en el XIX Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología, SADI 2019, que se llevó a cabo en San Miguel de Tucumán, del 9 al 11 de mayo.[1]

"La idea es que el modelo se expanda a toda la ciudad", añadió la también directora del área clínica del Miami Center for AIDS Research.

Miami se ha transformado en el "punto más caliente, o el epicentro del epicentro" de la epidemia de VIH/SIDA en Estados Unidos, como recientemente señaló un colega de la Dra. Alcaide en BBC Mundo.[2]

Según los últimos datos disponibles del HIV Surveillance Report de Centers for Disease Control and Prevention , Miami es la ciudad de Estados Unidos con mayor tasa de nuevos casos de infección por el virus de inmunodeficiencia humana: 42,9 cada 100.000 habitantes en 2017, seguida por una urbe vecina, Fort Lauderdale, con 35,3 casos cada 100.000 habitantes.

"Donde todo el mundo ve playas, sol y buena vida, quienes nos dedicamos al virus de inmunodeficiencia humano vemos un problema", sintetizó la Dra. Alcaide, añadiendo que la epidemia afecta sobre todo a individuos de razas latina y afroamericana, y que alrededor de 30% de las personas que viven con el virus y fueron diagnosticadas se "pierde" en el proceso de atención.

"Testea y trata"

El primero de los programas, liderado por el Dr. Allan Rodríguez, del Miami Center for AIDS Research, se ha enfocado en agilizar los procesos administrativos y asistenciales, de modo que los pacientes con un nuevo diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humana reciban cuanto antes los fármacos antirretrovirales para empezar el tratamiento.

"Con el procedimiento estándar, el proceso para que los pacientes con diagnóstico de la infección comenzaran a recibir los fármacos podía tomar tres meses. Y tres meses es una gran pérdida de tiempo, porque en ese lapso el paciente no solo no va a beneficiarse de los antirretrovirales, sino que también seguirá transmitiendo la infección", señaló la Dra. Alcaide.

El ensayo piloto del programa Test and Treat ("Testea y trata") arrancó en 2016 en la clínica de enfermedades de transmisión sexual del Jackson Memorial Hospital de la University of Miami, el único centro que atiende más pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana en el estado de Florida (3.200 pacientes individuales por año, lo que equivale aproximadamente a 23% de las personas de Miami con la infección). También participa el Departamento de Salud de Florida.

"El objetivo era que cualquier persona que fuera diagnosticada en la clínica, en siete días pudiera estar recibiendo los fármacos antirretrovirales, para lo cual disponemos de un sistema de navegadores.

Cuando un paciente testea positivo en el Departamento de Salud, inmediatamente se envía una notificación al equipo, y esa persona camina 15 minutos hasta nuestra clínica, donde es recibido a cualquier hora; se evalúa, ya sea por el médico o un asistente, se le piden laboratorios, y se le da la receta correspondiente".

"En ese lapso, el Departamento de Salud activa un proceso para que se le puedan proporcionar fármacos para el primer mes; la mayoría de los pacientes lo consigue el mismo día", añadió la especialista. El proceso incluye asesoramiento financiero y gestión para tramitar el acceso continuo a los fármacos después del primer mes.

Los resultados preliminares de la experiencia aún no han sido publicados, pero la Dra. Alcaide aseguró que son muy alentadores. En dos años hubo casi 300 pacientes inscritos en el programa, con una mayoría de hombres que tienen sexo con hombres y un rango de edad de 30 a 39 años.

Más de 90% de los participantes pertenecía a minorías étnicas: 56% de hispanos o latinos, y 36% de afroamericanos; 22% ya había desarrollado enfermedades relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

"Al inicio hubo altibajos, pero ahora prácticamente todos consiguen los fármacos el mismo día", sostuvo la Dra. Alcaide.

Como se ha publicado en estudios previos, el inicio rápido de tratamiento en Miami se asoció con una mejora de los resultados clínicos: más de 90% de los pacientes recibió los fármacos antirretrovirales antes de los 7 días; 92% alcanzó la supresión viral dentro de los 70 días, y 97% tuvo una carga viral indetectable al cabo de un año.[3] "Esto es diferente a lo que veíamos antes", destacó la Dra. Alcaide.

La retención de los pacientes en el sistema de atención llegó a 97%, una cifra muy alta respecto de la media del estado. "Pensamos que ese primer día de atención dedicada, que les hagan conseguir la receta, origina que los pacientes se sientan privilegiados y más comprometidos con el tratamiento", manifestó la especialista.

Otros parámetros también verifican el beneficio de la intervención. Al cabo de tres meses, el recuento de linfocitos CD4 en los participantes del programa fue más alto que en los registros históricos: 597,78 ± 322,5 células/mm3 frente a 327,77 ± 242,5 células/mm3. Al cabo de un año, los niveles de linfocitos CD4 subieron de un basal de 452 a 668 células/mm3.

"Como todo lo que tiene éxito, el programa ha crecido", expresó la Dra. Alcaide. En marzo de 2017, por ejemplo, enrolaron a 5 nuevos pacientes, mientras que en diciembre de 2018 la cifra subió a 28.

"Esto implica mayor carga de trabajo en el centro sanitario, pero todo el mundo está muy contento con los resultados", expresó.

El segundo programa: profilaxis preexposición

La segunda estrategia encarada por la University of Miami y el Miami-Dade County Health Department está enfocada a la profilaxis preexposición: la toma diaria de un fármaco específico contra el virus de inmunodeficiencia humana en personas consideradas de riesgo.

"Se apunta a parejas serodiscordantes, sobre todo si un miembro de la pareja no toma antirretrovirales; hombres que tienen sexo con hombres y personas con enfermedades de transmisión sexual", comentó a Medscape en Español la Dra. Alcaide.

La iniciativa está liderada por la Dra. Susan Doblecki-Lewis, de la Miller School of Medicine, University of Miami.

La Dra. Alcaide explicó que Miami fue una de las tres ciudades de Estados Unidos que participó del Demo Project , que comprobó la efectividad de esa estrategia. Sin embargo, una vez concluido ese estudio, apenas uno de cada cinco participantes de Miami seguía tomando el fármaco a los 4 - 6 meses, en comparación con 69% en San Francisco.[4]

Para hacer frente a esa situación, desde 2016 se integró un centro de profilaxis preexposición en la clínica de enfermedades de transmisión sexual del Miami-Dade County Health Department, con personal entrenado y un sistema para facilitar el acceso a los fármacos, aun sin cobertura de salud o posibilidad de pagarla. Ya se cuenta con 1.120 personas en el programa, con 90% de hombres que tienen sexo con hombres latinos y afroamericanos.

En 2010 también se dispuso que una unidad de salud móvil ofrezca la profilaxis en cuatro puntos de Miami con alta incidencia de infección por el virus de inmunodeficiencia humana. "La unidad no tiene ningún decorado externo de profilaxis preexposición, para evitar el estigma asociado", señaló la Dra. Alcaide.

A la fecha se ha logrado sumar a la profilaxis preexposición a 232 personas, y se proyecta que sean 600 al término de 2019.

"Los resultados parecen prometedores. Ambos programas son efectivos, seguros y posibles, y su implementación es esencial para alcanzar el objetivo del 90-90-90: que para 2020 90% de las personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana conozca su estado serológico; que 90% de las personas diagnosticadas con el virus de la inmunodeficiencia humana reciba terapia antirretroviral, y que 90% de las personas tratadas alcance la supresión viral", concluyó la Dra. Alcaide, quien aconsejó que para lograr el éxito "muchas organizaciones deben estar de acuerdo en que esa es la forma de actuar".

La Dra. Alcaide ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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