ECG: ¿Por qué tiene un pulso tan lento?

Dr. Philip J. Podrid

Conflictos de interés

10 de mayo de 2019

El diagnóstico es ritmo sinusal normal, bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape de la unión, ondas P retrógradas y extrasístoles auriculares no conducidos.


Figura 2. Cortesía del Dr. Podrid.

Comentario

El ritmo es regular, con una frecuencia de 48 latidos por minuto. La duración del complejo QRS es normal (0,08 s), la morfología es normal y el eje también es normal, entre 0º y 90º (complejo QRS positivo en derivaciones I y aVF). Los intervalos QT/QTc son normales (440/390 ms). Se observan ondas P (+), pero sin relación con los complejos QRS (es decir, intervalos PR variables; un signo de disociación auriculoventricular). Las ondas P son positivas en las derivaciones I, II, aVF y V4-V6. Por tanto, hay un ritmo sinusal subyacente. La mayoría de los intervalos PP es constante (└┘) con una frecuencia de 75 latidos por minuto.

Hay dos causas de disociación auriculoventricular. Una es el bloqueo auriculoventricular completo (tercer grado), en el que la frecuencia auricular es más rápida que la de los complejos QRS, y la otra es un marcapasos bajo acelerado (en la unión o ventricular) con una frecuencia auricular más lenta que la frecuencia de los complejos QRS. Por tanto, existe un bloqueo auriculoventricular completo y el ritmo de escape se origina en la unión. La etiología del ritmo de escape no estaba basada en la frecuencia del ritmo de escape, sino en la morfología del complejo QRS, que en este paciente es normal.

Se observan tres intervalos PP más largos (↔). Los tres están asociados a un complejo QRS (tercero, cuarto y sexto; [v]) con una morfología ligeramente diferente por deflexión negativa observada después de estos complejos QRS (^). Esto representa una onda P retrógrada como consecuencia de conducción ventriculoauricular asociada al complejo de la unión. El nódulo sinusal se reajusta como consecuencia de la activación auricular retrógrada y es responsable del intervalo PP largo. Aunque existe un bloqueo auriculoventricular anterógrado completo, puede haber conducción ventriculoatrial o retrógrada hasta en 40% de los casos. Esto se debe a:

  • Parámetros diferentes de conducción nodal auriculoventricular anterógrada y retrógrada.

  • Vías nodales auriculoventriculares dobles, una de ellas con capacidad de conducción ventriculoatrial.

  • Presencia de un haz de puenteo oculto que solo conduce mediante conducción retrógrada.

Además, hay dos ondas P prematuras (*) con una morfología diferente a la de las ondas P sinusales. Hay extrasístoles auriculares que no se conducen (es decir, extrasístoles auriculares bloqueados).

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