Primer documento español de consenso de 5 sociedades científicas sobre criterios de manejo y derivación en asma

Dr. Javier Cotelo

9 de mayo de 2019

MADRID, ESP. La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica, y la Sociedad de Alergología e Inmunología Clínica han elaborado el primer documento de consenso en España para coordinar a todos los profesionales implicados en la atención de los pacientes con asma.[1]

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España; se estima que afecta a más de 10% de la población infantil y a más de 5% de los adultos. En muchas ocasiones no se logra un adecuado control debido a factores como infradiagnóstico, problemas de seguimiento o falta de adhesión terapéutica.

El documento, publicado en la revista científica Medicina General y de Familia, define los criterios de diagnóstico, control, seguimiento y derivación, hechos que redundarán en mejor atención y continuidad asistencial de los pacientes para facilitar un óptimo control de la enfermedad asmática.

 

Búsqueda de la continuidad asistencial

Dr. Jesús Molina

El Dr. Jesús Molina, uno de los autores del estudio, y miembro de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, comentó a Medscape en Español que el consenso surge "ante la existencia de una clara carencia de criterios consensuados entre atención primaria y especializada sobre el manejo entre niveles asistenciales del paciente con asma que permitan la búsqueda de la continuidad asistencial y de cuidados de estos pacientes".

"Para tratar de conseguirlo parecía vital poner de acuerdo a todas las sociedades científicas implicadas en la atención a estos pacientes. Por ello, las cinco sociedades se han puesto de acuerdo para intentar dar respuesta a esta necesidad, elaborando estos criterios de derivación, intentando optimizar los recursos existentes para mejorar la atención de los pacientes con asma", destacó.

Es importante mencionar que "estos criterios son bidireccionales, es decir, cuándo y cómo se debe derivar al [paciente con asma] al siguiente nivel asistencial desde atención primaria, pero también cuándo y cómo derivarlo de nuevo al médico familiar para el seguimiento posterior del mismo".

Hasta ahora solo existían criterios de expertos, siempre unidireccionales, para derivar de atención primaria a especializada, pero no se había abordado la vuelta del paciente desde especializada, de forma que no existía continuidad asistencial.

El documento intenta paliar esta carencia. Puede decirse que más que contener criterios de derivación, sería un documento de manejo compartido entre niveles asistenciales, agregó el experto.

El documento refleja que la valoración diagnóstica inicial de asma suele realizarse en atención primaria; tras una detallada historia clínica se debe objetivar alguna de las características que definen la enfermedad con los medios disponibles en los centros de salud. A todo paciente con sospecha clínica de asma se le debe realizar una espirometría con prueba broncodilatadora, aunque es pertinente recordar que una espirometría normal no excluye el diagnóstico.

En atención primaria, la espirometría confirma la obstrucción solo en 16% - 39% de los pacientes con síntomas intermitentes. Si no se dispone de las pruebas necesarias para el diagnóstico definitivo o si el profesional sanitario no tiene la formación suficiente, será necesario derivar al paciente a atención especializada para confirmar el diagnóstico.

En cuanto a la existencia de espirómetros en los centros de salud, el Dr. Molina señala que "la distribución es variable a lo largo del territorio nacional. Pero se ha hecho un importante esfuerzo de dotación de espirómetros en las zonas que carecían de esta herramienta diagnóstica. En este momento se puede afirmar que la mayor parte de los centros de salud cuenta con un espirómetro, y que sus profesionales se han ido formando en la realización de una técnica correcta, por lo que la validez y calidad de los resultados obtenidos al hacer espirometrías cada vez son mayores".

El Dr. Molina está seguro de que "si se consigue habilitar los mecanismos de comunicación que propone este documento, la relación entre niveles asistenciales será mucho más fluida, con parámetros más homogéneos, y con mayor conocimiento y cercanía entre profesionales que atienden al paciente con asma, lo que repercutirá en una mejor atención de estos, en una mayor satisfacción de los profesionales y, en definitiva, en una mayor calidad de vida de los pacientes con asma, objetivo último de este esfuerzo de los autores al elaborar el documento de consenso".

Prevenir exacerbaciones y reducir mortalidad

Por otro lado, el objetivo del tratamiento es lograr un control temprano del asma, además de prevenir las exacerbaciones y disminuir la mortalidad.

Los pilares básicos para la toma de decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis escalonado son la determinación de la gravedad y el grado de control, siguiendo las recomendaciones de la Guía Española para el Manejo del Asma.

El paciente con asma debe evaluarse en dos ámbitos, por un lado, el control actual, es decir, prevenir los síntomas diurnos o nocturnos, el uso infrecuente de fármacos de rescate, mantener una función pulmonar normal y la ausencia de limitaciones para la vida diaria. Y por otro lado, el riesgo futuro que implica prevenir las exacerbaciones, una función pulmonar basal reducida o un declive exagerado de la misma, así como los efectos adversos del tratamiento.

Existen diversos cuestionarios (ACT, ACQ, GINA) que evalúan de forma objetiva el nivel de control de la enfermedad; la evidencia sugiere que su utilización, particularmente el ACT, para monitorizar el control sintomático del asma, puede ser beneficioso a largo plazo. El documento recomienda su uso para disminuir la variabilidad clínica en la interpretación de síntomas y facilitar la derivación de pacientes con asma no controlada al especialista. En cuanto a la función pulmonar, la medición del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) permite valorar el riesgo de presentar exacerbaciones.[2]

Ante un paciente mal controlado es prioritario evaluar el nivel de adhesión terapéutica y comprobar la técnica de inhalación, ya que estas son las principales causas del fracaso del tratamiento para alcanzar un buen control del asma. En la misma línea se debe confirmar el asma, haciendo el diagnóstico diferencial con otras patologías, como disfunción de vías aéreas altas, solapamiento de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias, entre otras.

Además, es importante identificar factores desencadenantes, como exposición ambiental persistente a tóxicos, tabaquismo, cigarrillos electrónicos, consumo de marihuana o cocaína, exposición a alérgenos y agentes ocupacionales, así como a diversos patógenos infecciosos.

También se debe considerar el consumo de fármacos como ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos en las horas previas al inicio de la crisis. Se refleja la importancia de identificar y tratar comorbilidades (rinosinusitis, poliposis nasal, reflujo gastroesofágico, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, y obesidad), asociadas con frecuencia al mal control del asma.

Posteriormente hay que plantearse el aumento de escalón terapéutico, o bien valorar un tratamiento alternativo. Si a pesar de esto no se alcanza el control, o en caso de asma grave, habría que derivar al especialista. Una vez bien diagnosticada el asma, se recomienda hacer el seguimiento con control de síntomas y medida de la función pulmonar cada 3 meses, hasta alcanzar el control.

Tras permanecer al menos 3 meses bien controlada, debe volver a valorarse para detectar un descenso de escalón terapéutico y, una vez fijada la mínima dosis que controla la enfermedad, las revisiones se espaciarán hasta 6 meses o un año.

Respecto al infradiagnóstico del asma, el Dr. Molina indica que "es necesario tener en cuenta que el asma es una enfermedad respiratoria crónica, pero extremadamente variable en su presentación clínica. De esta forma, cuando los síntomas característicos del asma se presentan juntos, es fácil sospecharla. Pero la gran mayoría de las veces se presentan de forma aislada, y ninguno de ellos es específico del asma, pudiendo presentarse en otras enfermedades. Es por ello que el médico de familia debe estar muy atento a su presencia, aunque sea ocasional".

"Pero la cercanía al paciente puede ser la clave para, en un momento dado, poder diagnosticarlo cuando los síntomas son más claros, o cuando se repiten en un mismo paciente. Por tanto, una vez más, la continuidad asistencial y la buena relación entre niveles asistenciales puede ayudar, y mucho, a reducir esa importante cifra de infradiagnóstico", destacó el especialista.

Cúando derivar al especialista

Es preciso derivar al especialista cuando en atención primaria no sea posible realizar una espirometría con prueba de broncodilatación con los estándares de calidad suficientes. También cuando no se haya podido confirmar el diagnóstico de asma con la espirometría o la variabilidad del flujo espiratorio máximo. A su vez, para objetivar la presencia de hiperrespuesta bronquial mediante pruebas de broncoconstricción o de inflamación bronquial, si no se ha podido diagnosticar con las pruebas previas.

En los casos de asma grave que requiere múltiples fármacos y altas dosis para mantener el control, y de asma grave no controlada, que es aquella que permanece mal controlada a pesar de escalones de tratamiento 5 y 6 de GEMA, se recomienda derivar cuando presenta un mal control sintomático en ausencia de exacerbaciones, definido por los cuestionarios ACT < 20 o ACQ > 1,5 puntos, determinado de forma repetida en dos visitas, después de adecuar el tratamiento controlador y de comprobar una buena adhesión al mismo.

También cuando el paciente presente dos o más exacerbaciones graves en el año previo, definidas como aquellas que han precisado tandas de corticoides sistémicos de más de 3 días cada una. Otra situación que precisa derivar es cuando exista una exacerbación muy grave en el año anterior, definida porque haya precisado hospitalización, estancia en unidad de cuidados intensivos, o haber requerido ventilación mecánica.

A su vez, cuando se aprecie una limitación al flujo aéreo no objetivada con anterioridad o que ha empeorado, definida por parámetros espirométricos como el índice de Tiffenou disminuido (FEV1/FVC < 0,7) o un volumen espiratorio forzado posbroncodilatación inferior a 80% del valor teórico previsto.

Además, si el paciente empeora al descender las dosis altas de glucocorticoides inhalados o sistémicos. Otro criterio para derivar al paciente es ante la sospecha de asma grave que precise tratamiento especial, como termoplastia o fármacos biológicos.

Por último, el documento refleja cómo abordar una serie de situaciones especiales que precisan ser remitidas al especialista, como cuando necesita un estudio alergológico, ante la sospecha de asma relacionada con el trabajo, enfermedad respiratoria inducida por ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos, y en determinados casos de asma inducida por el ejercicio, y de mujeres embarazadas con asma.

Asma infradiagnosticada y sobrediagnosticada

Dra. Marina Blanco

La Dra. Marina Blanco, secretaria general de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, que ha participado activamente en la elaboración del documento de consenso, comentó a Medscape en Español: "En asma existe tanto un problema de infradiagnóstico como de sobrediagnóstico. El infradiagnóstico se debe a dos razones principales: por un lado, los pacientes no consultan porque infravaloran los síntomas interpretándolos como bronquitis, catarros, etcétera, ya que fundamentalmente en el caso de asma leve suelen ser intermitentes o en forma de crisis presentando periodos más o menos largos entre las crisis en aquellos que permanecen asintomáticos".

"Por otro lado, el médico no sospecha el diagnóstico de asma por la misma razón. En estudios poblacionales en los que se ha analizado la causa del infradiagnóstico, aproximadamente 21% de pacientes con síntomas compatibles con asma no fue diagnosticado en atención primaria por falta de sospecha médica", puntualizó.

Por otra parte, "dada la inespecificidad de los síntomas, se produce el efecto contrario, y es la causa de que muchos pacientes sean diagnosticados de asma en base exclusivamente a síntomas sugestivos sin confirmación por pruebas objetivas, con el consiguiente riesgo de sobrediagnóstico".

Es decir, que el diagnóstico correcto del asma requiere de síntomas sugestivos, confirmación por pruebas objetivas y seguimiento, para verificar una adecuada respuesta al tratamiento, afirmó la experta.

La Dra. Blanco señaló que "la colaboración entre atención primaria y especializada es muy variable dentro de nuestro país, comunidad autónoma, e incluso dentro de cada centro de salud, dependiendo en gran parte de la motivación de los profesionales implicados en la atención de estos pacientes".

"La mejora se puede lograr con una adecuada coordinación entre niveles asistenciales, estableciendo circuitos de derivación bidireccionales. En este sentido, el consenso establece claramente cuáles serían los criterios de derivación por motivos diagnósticos, terapéuticos, o debido a situaciones especiales, por ejemplo, el embarazo", agregó.

Asimismo, la especialista consideró que "los documentos de consenso entre los profesionales de atención primaria y especializada son fundamentales para lograr una continuidad asistencial en diferentes patologías, y de este modo minimizar la variabilidad en el manejo. En el ámbito de la patología respiratoria podrían elaborarse documentos similares en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en enfermedades intersticiales y en patología del sueño, entre otras".

El estudio ha sido financiado por Glaxo-SmithKline. El Dr. Molina declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias patrocinadas por Astra/Zéneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Menarini, y Roche. Recibió financiación para proyectos de investigación de diferentes agencias gubernamentales, de sociedades científicas, así como de Boehringer-Ingelheim. La Dra. Marina Blanco Aparicio declara que los últimos tres años ha recibido honorarios por impartir conferencias, cursos, participar en monografías y normativas o asesoramiento científico de AstraZeneca, Esteve, GSK, Menarini, Novartis y TEVA. Los conflictos de los demás autores pueden consultarse en el sitio web de la revista científica .

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