Cuatro claves para alcanzar la mortalidad por preeclampsia más baja del mundo

Matías A. Loewy

30 de abril de 2019

MAR DEL PLATA, ARG. El diagnóstico temprano, el control efectivo de la presión arterial, el parto en el momento adecuado y la restricción de fluidos en la madre después de dar a luz son cuatro de las principales claves que ayudaron a que actualmente el Reino Unido presente la tasa de mortalidad por preeclampsia más baja del mundo. Así lo señaló en esta ciudad el Dr. James Walker, profesor de Obstetricia y Ginecología del Leeds Institute of Medical Research (LIMR) en el St. James’s University Hospital de la University of Leeds, en Leeds, Inglaterra, durante una conferencia en el XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que se celebró del 11 al 13 de abril.[1]

Dr. James Walker

"Si adoptan esas medidas, van a reducir dramáticamente la mortalidad", dijo el Dr. Walker, quien a lo largo de 40 años de investigación en preeclampsia tuvo un rol pionero en la implementación de unidades ambulatorias de cuidado prenatal en hospitales; en el uso de labetalol como antihipertensivo de elección en mujeres gestantes; y en la práctica de reducir la reposición de fluidos después del parto para prevenir muertes por edema pulmonar.

En el Reino Unido, la incidencia de eclampsia, que se considera una complicación de la preeclampsia severa, se redujo desde 75 casos cada 10.000 partos en la década de 1940, a 5 cada 10.000 en la década de 1980, y 2 cada 10.000 en la primera década de este siglo. También se derrumbó la mortalidad: una mujer por cada millón que da a luz muere por preeclampsia, aseguró el especialista.

A modo de comparación, en Argentina, en 2016 murieron por "trastornos hipertensivos" 34 mujeres sobre 728.035 nacidos vivos en ese año, por lo que la tasa de mortalidad atribuible a esa causa es casi 50 veces mayor a la británica. La Organización Panamericana de la Salud afirma que los trastornos hipertensivos en el embarazo son responsables de más de 20% de las muertes de embarazadas en Latinoamérica.

En su exposición, el Dr. Walker repasó la fisiopatología de la preeclampsia y manifestó que su desarrollo "no tiene [relación] con el bebé o con la madre, sino con la placenta".

No obstante, advirtió que la presencia de una placenta anormal no es una causa per se, sino que se requiere una reacción o activación inflamatoria materna. "El embarazo de por sí es una condición inflamatoria, pero en la preeclampsia esa inflamación está muy incrementada", puntualizó. Esa etapa se manifiesta por la liberación a la circulación de sustancias inflamatorias, disfunción endotelial, activación de las plaquetas, fuga capilar y proteinuria

La tercera etapa es la de descompensación, que puede derivar en hemorragias, edema pulmonar o el llamado síndrome HELLP, una severa forma de preeclampsia que se caracteriza por hemólisis, elevados niveles de enzimas hepáticas y plaquetopenia. "Todo esto ocurre alrededor del parto, en parte porque los síntomas estimulan el parto y en parte porque el parto mismo empeora el cuadro", alertó el Dr. Walker.

El fellow del Royal College of Obstetricians & Gynaecologists del Reino Unido también remarcó que el estudio SCOPE en el Reino Unido mostró que la mayoría de los casos de preeclampsia y sus complicaciones ocurren a término.[2] "La preeclampsia que se desarrolla antes del término es la que requiere más cuidado en el manejo, porque es más severa", indicó.

La presión arterial bajo control

Un buen cuidado prenatal es el pilar de la práctica obstétrica, manifestó el Dr. Walker.

En preeclampsia el cuidado incluye la evaluación de riesgo: el monitoreo de la presión arterial; el análisis de proteinuria y la atención a los síntomas, como la cefalea. "Si la preeclampsia se detecta temprano y se trata, se puede detener la progresión de la enfermedad y frenar la morbilidad y mortalidad", subrayó el también director clínico de Baby Lifeline Training, una empresa social de capacitación en maternidad con sede en Balsall Common, Inglaterra.

En cuanto a la presión arterial, el Dr. Walker destacó que los puntos de corte son presión sistólica igual o superior a 140 mm Hg o presión diastólica igual o superior a 90 mm Hg. También recomendó un promedio de tres mediciones para mejorar la precisión, "porque en el embarazo la presión arterial puede variar minuto a minuto de 5 a 10 mm Hg".

Sobre el monitoreo ambulatorio de la presión arterial como estrategia para controlar esa variabilidad, el Dr. Walker consideró que es un área "interesante", pero que a la fecha muy pocos equipos están validados para su utilización en embarazadas y por lo general subestiman los registros de presión arterial. "Y más aún cuando los valores son más altos", lamentó.

La conducta terapéutica que propuso el Dr. Walker es la siguiente: si la paciente tiene una hipertensión leve (de 140/90 mm Hg a 149/99 mm Hg), se le deriva para más estudios y controles; si tiene una presión arterial de150/100 mm Hg a 169/109 mm Hg se considera tratarla con fármacos antihipertensivos y si tiene 170/110 mm Hg o más, se debe tratar sin lugar a duda. "No hay evidencias de que empezar el tratamiento por debajo de 150/100 mm Hg tenga beneficios", expresó.

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es llevar la presión arterial por debajo de 150/80-100 mm Hg. Y el fármaco de elección en el Reino Unido, la única aprobada para ese trastorno es labetalol, de la que el Dr. Walker opinó que es "al menos tan buena como cualquier otra alternativa, como alfametildopa, nifedipina o hidralazina, —esta última, acompañada de expansión plasmática—".

En la discusión posterior, el Dr. Walker mencionó que hay estudios que mostraron que labetalol y nifedipina tienen una eficacia similar y que ambos son superiores a alfametildopa. "Mi consejo: usen cualquier fármaco, pero en una dosis suficiente".

Dra. Liliana Voto

La Dra. Liliana Voto, directora del Departamento de Tocoginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y referente en el país en el manejo de embarazos de alto riesgo, destacó que el Dr. Walker impulsó estudios pioneros con labetalol, porque alfametildolpa no era efectiva en todas las pacientes.

"Cuando uno tiene la experiencia de atender muchas embarazadas con hipertensión a lo largo de muchos años, sabe que no son respondedoras a alfametildopa cuando la hipertensión es severa. Alfametildopa tampoco es inocua ni [el fármaco perfecto] en el embarazo: puede producir hipotensión ortostática y depresión neonatal. Puede usarse en hipertensión moderada, pero cuando la situación se complica, no es un [fármaco] de primera elección, porque se requieren dosis máximas y aumentan también los efectos colaterales", advirtió la Dra. Voto.

En diálogo posterior con Medscape en Español, la Dra. Voto añadió que en Argentina y otros países de la región, labetalol se indica menos de lo aconsejable en embarazadas con hipertensión, lo que atribuyó parcialmente a razones económicas. "Si hay un medicamento que cuesta 9 centavos y otro que cuesta 10 centavos, le van a dar el más barato; con lo que tenemos que el mensaje que se transmite es que para el embarazo hay que gastar poco dinero".

Confirmación del diagnóstico y monitoreo fetal

Asimismo, el Dr. Walker enfatizó que la detección de proteinuria confirma el diagnóstico de preeclampsia (si también hay hipertensión) y obliga a admitir a la paciente en el hospital, "porque tiene enfermedad sistémica y puede progresar muy rápidamente". En cambio, señaló que no se necesita repetir el análisis o monitorear la evolución de los niveles de proteinuria, porque hay poca evidencia de que esos cambios tengan relación con los resultados clínicos.

Con referencia al tratamiento farmacológico específico, el Dr. Walker precisó que a la medicación antihipertensiva hay que sumar el sulfato de magnesio intravenoso como la droga de elección para la prevención de convulsiones como parte del manejo integral de la preeclampsia. "Los estudios mostraron que el sulfato de magnesio es mejor que diazepam y fenitoína en frenar las convulsiones o impedir que ocurran".

El Dr. Walker recordó que el estudio Magpie de 2002 mostró que el sulfato de magnesio redujo 60% la incidencia de convulsiones por preeclampsia severa en embarazadas, en comparación con el grupo placebo.[3] "Es un efecto muy convincente", señaló, y recomendó considerar su administración en mujeres con preeclampsia severa en unidades de cuidados críticos si el parto está planificado dentro de las siguientes 24 horas.

También instó a tener en cuenta que, en general, las mujeres no mueren por las convulsiones. "Por tanto, recuerden que tratar las convulsiones no necesariamente ayuda en otras formas".

El Dr. Walker recordó que en la preeclampsia hay dos pacientes: la madre y el bebé. Y que la evaluación para ambos es distinta. "Que la madre esté enferma no significa que el bebé también. Y cuando el bebé tiene un retraso del crecimiento, no es inusual que la madre no esté enferma", diferenció.

En cuanto a los riesgos concretos de la preeclampsia para el bebé, el Dr. Walker mencionó la restricción del crecimiento intrauterino, el desprendimiento prematuro de placenta ("poco significativo en el Reino Unido") y la prematuridad. Para detectar precozmente, controlar la evolución o prevenir en la medida de lo posible esas situaciones, el esquema de monitoreo fetal que propuso el médico británico contempla la cardiotocografía en el diagnóstico y con una frecuencia semanal o cuando la madre reporte un cambio en el movimiento fetal, tenga sangrado vaginal, sufra dolor abdominal o deteriore su condición.

También recomendó el ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal, el volumen del líquido amniótico y la velocimetría Doppler de la arteria umbilical al diagnóstico y a las dos semanas, salvo que haya un cambio en las condiciones clínicas que motive a repetir el estudio.

El parto, "en el mejor día y de la mejor forma"

Una de las principales consecuencias de la preeclampsia severa es la necesidad de adelantar el parto. "Por lo general queremos dejar al bebé donde está, porque el útero es la mejor unidad de cuidados intensivos. Pero si la madre no puede controlarse o el bebé sufre distrés, es necesario realizar el parto temprano", agregó.

El Dr. Walter Espeche, cordinador de la Unidad de Enfermedades Cardiometabólicas del Hospital San Martín de La Plata, Argentina, e integrante de la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, comentó al respecto: "Siempre decimos a las pacientes que el mejor lugar para el bebé es el cuerpo de la madre. Pero nosotros tenemos que identificar cuándo deja de serlo para preservar tanto a la mamá como al bebé".

Cada semana que se logre prolongar el embarazo puede tener impactos notables en la morbimortalidad del bebé. El Dr. Walker proyectó curvas que muestran que si el parto se produce a la semana 24 de gestación solo sobrevive uno de cada cinco bebés; a la semana 25 sobrevive 60%, pero 70% de esa proporción tiene complicaciones severas y a la semana 27 sobrevive 80% y la morbilidad sería ya baja, 30%.

En ese contexto, el Dr. Walker manifestó que la prolongación del embarazo puede ser posible en ausencia de convulsiones: por unas pocas horas, para preparación o transferencia a otra unidad; por unos pocos días, para madurar los pulmones fetales con la administración de esteroides o por más de una semana, para incrementar las oportunidades de sobrevida fetal. "Sin embargo, es importante recordar que si hay signos de compromiso fetal, el parto es necesario", aclaró.

Para decidir el momento del parto, el Dr. Walker sugirió un manejo obstétrico conservador antes de la semana 34. "Si la madre está estable, hay que tratar de prolongar el embarazo tanto como se pueda". Y añadió que el equipo obstétrico debería escribir un plan para el control materno de la presión arterial, para el monitoreo fetal y documentar los umbrales (por ejemplo, de presión arterial refractaria al tratamiento) para un parto electivo antes de ese periodo.

Asimismo, el Dr. Walker manifestó que entre las semanas 34 y 37 el parto se recomienda si la hipertensión es severa, una vez controlada la presión arterial y administrado un curso de esteroides. Si la hipertensión es leve a moderada se puede ofrecer el parto en función de las condiciones maternas y fetales y de los factores de riesgo, así como de la disponibilidad de una sala de cuidados intensivos neonatales.

Después de las 37 semanas, el Dr. Walker recomendó el parto dentro de las 24/48 horas para todas las mujeres con preeclampsia una vez estabilizadas y si hay disponibilidad de unidades específicas de cuidado posnatal.

Con referencia al modo de parto, su consejo fue: "el mejor día y en la mejor forma. Hay poca evidencia para ayudar a decidir [un parto vaginal o por cesárea], por lo que hay elegir el modo de acuerdo con las circunstancias clínicas y las preferencias de la mujer".

Después del parto, cautela con los fluidos

El Dr. Walker remarcó que el parto no termina la historia de la preeclampsia. De hecho, "el niño puede estar bien y la madre empeorar".

Para el cuidado posnatal, indicó que es necesario continuar la terapia antihipertensiva según requerimiento (hasta que baje la presión) y reducirla cuando los valores se estabilicen. La terapia anticonvulsivante se puede detener después de 24 horas en la medida en que la mujer esté estable.

Pero "lo más importante" es el manejo prudente de fluidos. No hay que usar expansores plasmáticos (salvo que se use hidralazina como antihipertensivo) y se debe limitar la reposición de fluidos a 80 ml/h, salvo que haya hemorragias u otras causas de pérdida, señaló el Dr. Walker.

El enfoque es conocido en el Reino Unido como run them dry ("dejarlas secar") y el Dr. Walker fue pionero en impulsarlo. En el año 2000 escribió: "Es mejor "dejarlas secar" que hacer una reposición de fluidos que pueda favorecer un edema pulmonar".

En el Reino Unido, el número de pacientes fallecidas por dos de las principales causas de muerte materna en preeclampsia, hemorragia intracraneal y edema pulmonar, descendió de 16 a 7 y de 3 a 0 entre los lustros 1997-2002 y 2009-2014, respectivamente, mencionó el especialista. El manejo cuidadoso de fluidos podría haber influido en esas reducciones.

En diálogo con Medscape en Español, la Dra. Voto elogió las recomendaciones del Dr. Walker, destacando que en la región, dos de los factores que impiden lograr reducciones equivalentes de la morbilidad y mortalidad por preeclampsia son la falta de institucionalización del control prenatal y la dificultad de las pacientes para acceder al tratamiento una vez que se detecta que tienen niveles elevados de presión arterial.

"Las mujeres reciben la medicación antihipertensiva solo si están internadas y, como muchas veces no tienen dinero para comprarla, vuelven al hospital cuando ya tienen un cuadro severísimo de hipertensión", denunció.

La exdirectora del Hospital Fernández, en Buenos Aires, también criticó a las autoridades nacionales del Ministerio de Salud en Argentina (actualmente, Secretaría de Gobierno) por "hacer campañas a favor de una ley de aborto, cuando las primeras causas de muerte materna son las hemorragias y la hipertensión. Y eso es una responsabilidad absoluta del Estado".

Los Dres. Walker, Voto y Espeche han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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