COMENTARIO

Utilidad del rituximab en el tratamiento de linfoma no Hodgkin de células B en niños y adolescentes

Dra. Rocío Cárdenas Cardós

Conflictos de interés

29 de abril de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Antecedentes

El linfoma no Hodgkin es la tercera causa de cáncer en el paciente pediátrico y representa un gran grupo de neoplasias malignas de origen linfoide que afecta principalmente al adolescente y al adulto joven; en niños menores de 5 años representa 3% y por arriba de15 años, de 6% a 9%.

Es una enfermedad potencialmente curable, con tasas de sobrevida global > 80%; estos excelentes resultados son debidos al mejor conocimiento de los aspectos biológicos, subtipos histológicos e inmunológicos que han permitido diseñar tratamientos basados en el riesgo. La tasa de sobrevida a 5 años aumentó en el periodo de 1975 a 2010 de 45% a 87% en niños < 15 años,y de 48% a 82% en adolescentes de 15 a 19 años de edad.[1]

Actualmente se consideran tres categorías para el linfoma no Hodgkin en niños, de acuerdo a los aspectos inmunológicos, moleculares y la respuesta al tratamiento, siendo estos:

  1. Linfoma de células B maduras que incluye: linfoma de Burkitt, linfoma difuso B de células grandes y linfoma primario de mediastino de células B.

  2. Linfoma linfoblástico de precursores T y pre-B.

  3. Linfoma anaplásico de células grandes T, B o nulo.

La mayoría de los pacientes con linfoma no Hodgkin de células B se cura con quimioterapia intensa y ciclos cortos, que habitualmente no rebasan más de 6; los agentes antineoplásicos más comunes en gran parte de los protocolos internacionales son citarabina, ciclofosfamida, metotrexato, doxorrubicina y esteroide, con dosis altas y dependiendo del protocolo utilizado.

Rituximab en el tratamiento

El beneficio de adicionar rituximab aún no ha sido bien establecido, a excepción del linfoma no Hodgkin primario de mediastino; algunos autores como Minrad-Colin han demostrado que el uso de rituximab con quimioterapia mejora la sobrevida en adultos con neoplasias malignas de origen B.[2]

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que va dirigido al antígeno CD20, por lo que puede ser útil en linfoma no Hodgkin de células B maduras que tienen altas concentraciones de antígeno CD20, como el linfoma de Burkitt y el linfoma difuso B de células grandes. Existen varios estudios en pacientes adultos que confirman que el uso de rituximab combinado con quimioterapia estándar, como el esquema de ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednsiona, mejora la sobrevida principalmente en pacientes con linfoma difuso B de células grandes.[3]

El uso de rituximab en linfoma no Hodgkin de células B en niños y adolescentes continúa siendo una pregunta clínica relevante; existen varios estudios que han proporcionado respuestas de su utilidad en linfoma de Burkitt de reciente diagnóstico como droga única y su buena tolerancia que es casi inmediata cuando se combina con quimioterapia.

En otros estudios del Children's Oncology Group en niños y adolescentes (COG-ANHL01P1) se agregó rituximab con quimioterapia protocolo FAB/LMB96 en pacientes con linfoma no Hodgkin de células B en estadios avanzados III y IV, observando buena tolerancia sin diferencia en la toxicidad, solo viendo mayor tendencia a concentraciones elevadas de rituximab en pacientes más jóvenes.

Hay que tener en cuenta que debido a las altas tasas de curación obtenidas en niños y adolescentes con los protocolos vigentes para linfoma de Burkitt, el beneficio de adicionar rituximab a la quimioterapia convencional todavía es cuestionable.[4]

Es importante conocer que las opciones de tratamiento para pacientes con linfoma no Hodgkin de células B que presentan recaída o enfermedad refractaria, la posibilidad de sobrevida es de 10% a 30%. Los factores pronósticos desfavorables reconocidos actualmente para considerar el tipo de recaída son: recaída temprana (dentro de los primeros 6 meses), sitios múltiples, linfoma de Burkitt, histología inicial y datos clínicos al diagnóstico, como elevación de lipoproteínas de alta densidad y enfermedad avanzada.[5]

En ensayos de los protocolos LMB 89, LMB 96 y LMB 2001 se identificaron recaídas en 67 de 1.322 pacientes y se demostró que los principales factores que impactan en la recaída se relacionaban con sitio de la recaída, características histológicas, enfermedad de pronóstico favorable al inicio (grupos A, B, nivel de lipoproteínas de alta densidad normal) y duración de la remisión.[4]

Dentro de las opciones de tratamiento para pacientes con linfoma no Hodgkin de células B en recaída existen varias recomendaciones, como utilizar esquemas de quimioterapia intensos como ifosfamida, carboplatino, etopósido; doxorrubicina, etopósido, cisplatino, citarabina, L-asparaginasa, trasplante de células madres hematopoyéticas autólogo o alogénico y anticuerpos específicos (anti-CD20, anti-CD30), además del uso de rituximab.[4]

En un estudio del Reino Unido se observó mejor respuesta en pacientes que recibieron rituximab y trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogo.[6] En otros estudios del COG en 20 pacientes con linfoma no Hodgkin de células B en recaída que recibieron rituximab-ifosfamida, carboplatino, etopósido, se observó una tasa de remisión completa o parcial de 60%.[7]

Debido al número reducido de pacientes con linfoma no Hodgkin de células B que recaen o presentan enfermedad refractaria, hay poca experiencia; existen nuevas terapias que parecen ser prometedoras para este tipo de pacientes, tales como terapias monoclonales junto con algunos agentes inmunomoduladores; algunas de estas nuevas terapias blanco para células B incluyen anticuerpos de nueva generación para antígeno CD20, como obinutuzumab y veltuzumab, que parece tener actividad.

Otros nuevos agentes incluyen anticuerpos biespecíficos CD20/CD22, o CD20/CD74, CD19/CD3 células T, como blinatumomab, con los que se han reportado respuestas de 55% en adultos con linfoma no Hodgkin de células B agresivos.[8]

Otro agente prometedor es ibrutinib, que es un potente inhibidor de tirosinquinasa de Bruton, que tiene un efecto directo en las células B malignas y también puede regular el microambiente de las células B tumorales; ha demostrado ser activo en neoplasias de células B en recaída y/o refractarias, y recientemente ha reportado un perfil de tolerancia favorable y eficacia cuando se combina con rituximab y quimioterapia; de aquí la importancia de que actualmente pueda ser considerado como una primera línea de tratamiento para niños con linfoma no Hodgkin de células B en recaída o refractarios.[9]

Punto de vista

Todo parece indicar que las nuevas terapias que están surgiendo para pacientes con enfermedad refractaria o en recaída, la piedra angular del tratamiento estará basada en esquemas con quimioterapia intensa como ifosfamida, carboplatino, etopósido, junto con rituximab y agentes inmunomoduladores, como ibrutinib.

En México aún no contamos con una experiencia propia que nos permita establecer la utilidad de rituximab en los protocolos vigentes para linfoma no Hodgkin de células B. Las recomendaciones internacionales aun requieren ser concluyentes para proponer en forma definitiva su utilidad para este grupo de linfomas.

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