NATIONAL HARBOR, USA. Identificar los signos de las urgencias cutáneas potencialmente mortales y saber cuándo consultar con el dermatólogo puede salvar vidas, afirmó el Dr. Steven Chen, dermatólogo del Massachusetts General Hospital, de Boston. Los médicos hospitalarios y de otros niveles de asistencia pueden ver estos trastornos muy pocas veces, pero "si no los identifican, la morbimortalidad es bastante más alta", explicó.
El Dr. Chen, que presentó una comunicación sobre urgencias dermatológicas en el Congreso de 2019 de la Society of Hospital Medicine, describió a Medscape Medical News los trastornos que casi siempre requieren una consulta al dermatólogo.
Síndrome de Stevens-Johnson
Stevens-Johnson después de 4 días.
La morbimortalidad puede ser elevada. Es necesario ingresar al paciente para tratamiento y, según la gravedad, puede ser más apropiado ingresarlo en la unidad de cuidados intensivos o en una unidad para pacientes con quemaduras.
Los cuidados locales de la herida son fundamentales. Cuando los pacientes con síndrome de Stevens-Johnson mueren, la causa habitual es la sepsis, que puede aparecer por alteración de la barrera cutánea.
"Básicamente se desprende la piel y deja expuesta la dermis. Es muy doloroso y la mayoría de los pacientes permanece ingresado de una semana a un mes", explicó el Dr. Chen.
El síndrome de Stevens-Johnson puede dejar secuelas a largo plazo, sobre todo con afectación de las membranas mucosas.
"Puede causar retracción cicatricial en ojos, esófago, mucosa vaginal y uretra, por lo que el tratamiento de estos pacientes debe ser agresivo", puntualizó. En el tratamiento interdisciplinario deben participar un oftalmólogo, un ginecólogo y un urólogo.
En los adultos el síndrome de Stevens-Johnson está causado habitualmente por una reacción a un fármaco que empezó a administrarse en las 3 semanas previas.
La combinación de trimetoprima-sulfametoxazol se considera un desencadenante probable en Estados Unidos, pero hay otros fármaos relacionados con este trastorno, afirmó el Dr. Chen.
La incidencia de este síndrome, según la bibliografía científica, es uno por millón, pero algunos datos indican que la frecuencia va en aumento. El Dr. Chen comentó que recientemente, cuando estaba en el servicio de interconsulta del Massachusetts General Hospital, su equipo atendió cuatro casos.
Los dermatólogos están realizando estudios para actualizar la prevalencia de este síndrome.
Síndrome de erupción farmacógena con eosinofilia y síntomas sistémicos
Reacción farmacógena que afecta a uno de cada 100.000 pacientes.
El paciente tiene un exantema, se encuentra mal, y el análisis de sangre muestra eosinofilia y signos de afectación de órgano terminal como aumento de las enzimas hepáticas, disfunción renal o elevación de enzimas cardiacas.
El Dr. Chen añadió que "la mayoría de los médicos identifica con facilidad este cuadro clínico, pero no son conscientes de lo grave que puede ser", y explicó que la tasa de mortalidad publicada está alrededor de 10%.
Comentó que "los pacientes pueden encontrarse bastante bien en la presentación, pero es posible un empeoramiento rápido. Recomendamos vigilar o ingresar a estos pacientes durante 1 o 2 días para confirmar que la evolución es satisfactoria", puntualizó.
Los pacientes precisan una dosis relativamente alta de inmunodepresión prolongada. Determinadas secuelas, como algunas enfermedades autoinmunes tiroideas, precisan seguimiento continuo después de la resolución del episodio agudo.
El diagnóstico de síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es difícil porque parece una infección, comentó el Dr. Chen. Si un médico no identifica el cuadro clínico como una reacción farmacógena porque parece un choque séptico, suele administrar antibióticos, pero lo que realmente necesitan estos pacientes es un inmunodepresor.
Además, dado que la reacción aparece por lo general 3 a 6 semanas después de iniciar la administración del fármaco responsable, es probable que los médicos no detecten este antecedente, afirmó. El Dr. Chen aseguró que un dermatólogo puede ayudar a realizar el diagnóstico correcto.
Púrpura fulminante
Una de las características de la púrpura fulminante es piel violácea oscurecida que no blanquea a la presión.
Los pacientes con este trastorno tienen una probabilidad alta de coagulación intravascular diseminada y pueden presentar necrosis rápidamente.
El Dr. Chen puntualizó que "si un paciente con púrpura fulminante se encuentra bien puede empeorar mucho en cualquier momento. La púrpura fulminante es básicamente una coagulación intravascular diseminada en la piel antes de propagase a todo el cuerpo. Un enfoque interdisciplinario (médico de atención primaria, dermatólogo y especialista en enfermedades infecciosas) puede llevar al paciente rápidamente al lugar adecuado, afirmó.
"En estas circunstancias el dermatólogo debe ingresar al paciente, avisar al especialista en enfermedades infecciosas e iniciar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, porque va a estar en riesgo durante los dos próximos días a semanas", explicó. "El paciente no muere por la púrpura fulminante, sino por la infección subsiguiente".
Pustulosis exantematosa generalizada aguda
Reacción grave, habitualmente farmacógena.
Los pacientes con pustulosis exantematosa generalizada aguda presentan numerosas pústulas, habitualmente con placas rojizas y por lo general uno o días después de tomar el fármaco responsable.
Puede confundirse con la psoriasis pustulosa, por lo que es importante identificarla como reacción farmacógena, puntualizó el Dr. Chen.
La pustulosis exantematosa generalizada aguda puede producir afectación general o síntomas sistémicos que pueden aumentar la gravedad del paciente y también puede provocar alteraciones hidroelectrolíticas, explicó.
"El dermatólogo, cuando lo consultan, hace un seguimiento estricto, de manera que si surge alguna complicación puede iniciar un tratamiento sistémico con corticoides o con otros inmunodepresores".
Pioderma gangrenoso
Dermatosis neutrófila con acumulación de leucocitos en la piel y ulceración.
El pioderma gangrenoso se confunde a menudo con una infección, incluso después de una biopsia, afirmó el Dr. Chen, pero un error de este tipo puede tener consecuencias devastadoras.
"Cuando los pacientes se diagnostican erróneamente de infección acaban con frecuencia en el quirófano para desbridamiento y se inicia tratamiento antibiótico innecesario", destacó.
No obstante, el desbridamiento empeora el pioderma gangrenoso.
"Si se traumatiza la piel empeora el pioderma gangrenoso mediante el fenómeno de la patergia", explicó el Dr. Chen. "Nos preocupa un paciente ingresado al que se realiza desbridamiento por una infección. En todos los pacientes la anatomía patológica es más indicativa de infección pero aun así se obtienen muestras de tejido".
El pioderma gangrenoso es en realidad un proceso inflamatorio que puede detenerse mediante inmunodepresión, afirmó. "Si se trata a tiempo es posible prevenir la ulceración que produce, Pero si se trata tarde los pacientes presentan úlceras grandes y son más vulnerables a la infección".
El Dr. Chen ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook,Twitter, Instagram y YouTube.
Medscape © 2019 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: Cinco urgencias dermatológicas que los médicos deben identificar - Medscape - 22 de abr de 2019.
Comentario