Casos de dengue se incrementan en Latinoamérica

Alerta para profesionales de la salud en su diagnóstico

Roxana Tabakman

Conflictos de interés

22 de abril de 2019

Ante el incremento de casos de dengue y de dengue grave, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) hizo un llamado a toda la región a intensificar la vigilancia y a que los profesionales de la salud estén debidamente capacitados para el diagnóstico y manejo clínico de los pacientes, a fin de evitar muertes por esta enfermedad.[1]

Dr. Gamaliel Gutiérrez Castillo

"Desde la reintroducción del dengue en las Américas, en 1980, cada 3 a 5 años se producen epidemias y cada epidemia ha superado en número a la anterior. En 2017 y 2018 se observó una disminución significativa de casos; comparado con 2016, esta reducción fue de aproximadamente 70%", indicó a Medscape en Español el Dr. Gamaliel Gutiérrez Castillo, especialista en Prevención y Control de Enfermedades por arbovirus, de la Organización Panamericana de la Salud.

"En 2019 estamos notando un aumento en el número de casos, aun sin superar el número de casos entre 2010 y 2016, y esperamos que el dengue continúe con este comportamiento de epidemias cíclicas", agregó.

El aumento de este año es marcado en comparación con el previo. Mientras que en 2018 se notificaron 560.586 casos en las Américas, hasta la semana epidemiológica 14 de 2019 ya se habían notificado 522.985 casos.[2] Brasil, con 439.432 casos y 122 muertes, ocupa la primera posición.

Brasil, Guatemala y México reportaron la circulación simultánea de los cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. "La circulación simultánea de los cuatro tipos de dengue aumenta el riesgo de que se presenten casos graves y ocurran brotes", explicó Marcos Espinal, director del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales de la Salud de la Organización Panamericana de la Salud.[1]

El número de territorios con dos o más serotipos aumentó en los últimos 20 años y es motivo de preocupación. Bolivia, Colombia, Honduras y Venezuela reportaron la circulación simultánea de tres serotipos (DENV-1, DENV-2 y DENV-3); Costa Rica y Panamá de dos (DENV-1 y DENV-2), al igual que Paraguay (DENV-1 y DENV-4) y Perú (DENV-2 y DENV-4).

En Argentina hay circulación de virus de dengue serotipo DENV-1 en Buenos Aires, Formosa, Jujuy, Misiones, Salta y Santa Fe, y casos confirmados de serotipo DENV-4 en Misiones, y también sin antecedente de viaje en la ciudad de Buenos Aires, que se encuentra ahora, durante los meses de marzo a junio, en el escenario teórico de riesgo alto.

Recomendaciones para la atención

"La mejor manera de evitar el aumento de casos graves es garantizar una atención adecuada y oportuna al paciente. El dengue puede matar al paciente en los primeros 7 días si no se maneja de manera oportuna", destacó el Dr. Gutiérrez Castillo.

Dra. Vivian Ailt

Para iniciar el tratamiento no es necesario esperar el resultado diagnóstico de laboratorio de dengue u otro examen. El diagnóstico clínico inicial es suficiente, y los casos sospechosos deben ser notificados.[3] "Si pensó en dengue, el manejo clínico tiene que ser sobre dengue", enfatizó la Dra. Ailt, médica epidemióloga cordinadora del Núcleo de Enfermedades Transmitidas por Vectores y otras Zoonosis, de la División de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría de Salud de San Pablo, Brasil.

La enfermedad cursa con tres fases: febril, crítica y convalecencia. "La crítica se da entre el tercer y séptimo días, aunque en niños es del tercer al quinto día", advirtió la Dra. Ailt, agregando que en niños el diagnóstico es más difícil, "porque es más inespecífico y la evolución para la forma grave es más rápida. En algunas horas el niño está bien y horas más tarde evoluciona para choque".

El dengue tiene un tratamiento de soporte, basado en mantener la hidratación adecuada del paciente (oral o vía intravenosa) y un constante monitoreo de los signos vitales, en el que destaca la importancia de reconocer los signos de alarma que indican la progresión hacia una fase grave. El monitoreo permanente debe mantenerse hasta dos días después de la desaparición de la fiebre.[3]

Para definir la conducta es necesario realizar clasificación de riesgo basada en la presencia o no de los signos de alarma, como los siguientes:

  • Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación.

  • Vómito persistente.

  • Acumulación clínica de líquidos.

  • Sangrando de mucosas.

  • Letargia o irritabilidad.

  • Hipotensión postural (lipotimia).

  • Hepatomegalia mayor de 2 cm.

  • Aumento progresivo del hematocrito.

Los pacientes sin señales de alarma pueden recibir tratamiento en el hogar, con hidratación oral. Mientras que aquellos con datos de hemorragia deben ser considerados de atención diferenciada, así como los menores de 2 años, gestantes, personas de edad igual o mayor a 65 años y comorbilidades (cardiopatía, diabetes, hipertensión, inmunodeficiencia).

Si las señales de alarma están presentes se requieren hidratación endovenosa y al menos 48 horas de hospitalización. Los pacientes más graves, con señales de choque o disfunción grave de órganos, hipotensión, taquicardia, cianosis en las extremidades, con o sin sangrado, deben recibir hidratación endovenosa en terapia intensiva.

"Sin duda, un factor importante para el agravamiento de los casos es falla en la atención médica", manifestó la Dra. Ailt a Medscape en Español, puntualizando los momentos en los que se concentran los errores. "Algunos médicos piensan equivocadamente que si no hay hemorragia el caso no es grave. Esto es porque antes se clasificaba como fiebre hemorrágica del dengue y, por mucho tiempo, los casos graves se asociaban a pérdida de sangre. Pero no es así, hay casos graves sin hemorragia".

Otro llamado de atención que hace es respecto a los pacientes que son hidratados de forma inadecuada. "La recomendación es 20 ml/kg en 2 horas y la respuesta es muy buena. Pero en el análisis de las historias clínicas vemos que esta recomendación no siempre se cumple", añadió. Otras veces la prescripción es correcta, pero el paciente es dado de alta de forma precoz.

"Aunque haya respondido bien a la rehidratación y se normalicen la presión y todos [los signos], el paciente puede estar cursando un proceso de pérdida de líquido". La Dra. Ailt también destacó que el análisis de los óbitos indica que con frecuencia son pacientes que tuvieron de 1 o 4 cuatro consultas médicas sucesivas, fueron hidratados y enviados a casa.

Los pacientes con señales de alarma o dentro de grupos de riesgo precisan de un monitoreo clínico de presión arterial, diuresis y frecuencia cardiaca, además de los exámenes de laboratorio. Este es otro momento en el que se acumulan errores. "Vemos que a veces los médicos dan mucha importancia al número de plaquetas, que desciende, y no evalúan el hematocrito. Pero hay pacientes con plaquetas bajas que están estables. Más que las plaquetas, hay que controlar la hemoconcentración; el hematocrito debe estar normal y estable por al menos 24 horas", destacó.

El criterio de alta es ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipirético, mejora del cuadro clínico, aumento de plaquetas y hematocrito estable sin hidratación endovenosa.[3]

Cuadros leves

Incluso en los pacientes sin señales de alerta, los cuidados adecuados son clave. "El paciente puede no tener señales de alerta, pero presentar elevación de hematocrito y riesgo de evolucionar a las fases más graves. En este caso hay que hidratar y repetir hematocrito. Si no mejora se debe considerar hospitalizarlo con hidratación endovenosa. Si el paciente mejora, es importante solicitar retornos diarios hasta 48 horas después de que cese la fiebre", añadió la especialista.

En los casos sin señales de alerta en los que se debe prescribir hidratación oral "es necesario asegurarse de que el paciente haya entendido la importancia de seguir las recomendaciones de hidratación en casa", resaltó la Dra. Ailt, "porque tiene que ingerir volúmenes grandes, 60 a 80 ml/kg de peso, un tercio de suero de rehidratación oral y el resto de otros líquidos".

El paciente también debe ser orientado para buscar atención médica inmediata caso aparezcan señales de alarma. "Tras dos o tres días de la fase inespecífica, algunos pacientes tienen mejora clínica; dolores y malestar disminuyen por algunas horas, tal vez un día, pero el paciente puede empeorar abruptamente. Hay que prestar mucha atención a las señales de alerta", destacó.

Otro consejo consiste en recordar al paciente que aspirina está contraindicada porque la irritación gástrica podría favorecer hemorragias. "De hecho, en época de transmisión es ideal no usar aspirina ni antinflamatorios [esteroideos y no esteroideos] para fiebre y dolores", concluyó la Dra. Ailt.

Buenas y malas prácticas

Buenas Malas
Determinación y seguimiento de las señales de alarma en los pacientes Dar alta a pacientes con dengue, sin seguimiento e instrucciones adecuadas
Administrar paracetamol a los pacientes con fiebre y dolor Administrar aspirina o antinflamatorios no esteroideos
Determinar hematocrito antes y después de cada hidratación No monitorear la respuesta del paciente a la terapia hídrica
Interpretar los niveles de hematocrito en el contexto del control hemodinámico de la administración de fluidos Interpretar los niveles de hematocrito independiente del estado clínico del paciente
Administrar fluidos intravenosos en caso de vómito persistente o elevación rápida del hematocrito Administración de fluidos intravenosos para todos los pacientes con dengue
Uso de solución isotónica en caso de dengue grave o dengue con señales de alerta Uso de solución hipotónica en casos de dengue grave o dengue con señales de alerta
Administración de volumen de fluido intravenoso suficiente para mantener una circulación efectiva durante el periodo de pérdida plasmática en casos de dengue grave Administración de fluidos intravenosos excesivos y prolongados en casos de dengue grave o dengue con señales de alarma
Evitar inyecciones intramusculares Administrar inyecciones intramusculares
Ajustar la terapia de fluido intravenoso en función del control de los signos vitales, condición hemodinámica del paciente y medición del hematocrito Mantener una tasa fija de fluido intravenoso en pacientes con dengue grave sin cambiar la frecuencia en función del monitoreo y la medición del hematocrito
Control glicémico estricto No controlar la glucosa sanguínea y desatender los efectos hiperglucémicos y de la diuresis osmótica que complican la hipovolemia
Descontinuar o reducir la terapia de fluidos intravenosa una vez que se estabiliza la condición hemodinámica No modificar la hidratación intravenosa una vez que se estabiliza el trastorno hemodinámico o al final de la fase crítica

Fuente: PAHO. Dengue Guidelines for Patient Care in the Region of The Americas

Qué hacer cuando se tiene duda del diagnóstico

El cuadro clínico inicial del dengue es inespecífico. Fiebre, malestar, náusea, vómito, cefalea. Las pruebas rápidas basadas en inmunocromatografía han sido ampliamente utilizadas para el diagnóstico de dengue. Sin embargo, sumado a los retos observados por la reactividad cruzada, hasta el momento este tipo de pruebas ha demostrado baja sensibilidad, por lo cual su valor predictivo negativo es muy bajo, y un resultado negativo no permitirá descartar un caso.

La recomendación ante la duda de diagnóstico clínico entre dengue, chikungunya o Zika, es que todo paciente, en particular los niños, sea manejado como caso de dengue y se realice seguimiento diario o al menos cada 48 horas, para detectar signos de alarma de gravedad, especialmente durante la fase crítica de la enfermedad.[3]

“Al inicio se puede confundir también con leptospirosis, pero en ese caso hay que ver el riesgo de exposición", indicó la Dra. Ailt, “aunque ‘en situación de dengue siempre se debe considerar dengue’.

Muchas veces se trabaja con dos hipótesis. Un examen de resultado positivo ayuda a hacer el diagnóstico, pero uno negativo no descarta la enfermedad. Lo importante es la sospecha clínica".

Otra duda que puede surgir es respecto a las personas vacunadas. “Aunque no existe recomendación específica de cambio de conducta, la especialista señaló que como aún se desconoce si la inmunización actúa o no como primera infección, “tal vez lo más apropiado sea dar atención mayor a estos pacientes".

El Dr. Gutiérrez Castillo hizo hincapié en que los hospitales y las unidades de atención primaria en salud deben estar debidamente preparadas con personal médico y paramédico capacitado y sensibilizado en la atención de estos casos, que sepan realizar un diagnóstico clínico y diferenciar entre dengue, chikungunya y Zika, reconocer los signos de alarma del dengue y saber educar al paciente y/o familiares.

El personal médico de atención primaria debe ser capaz de manejar los casos de dengue no grave, y referir al hospital únicamente aquellos casos graves. El paciente debe ser estabilizado y el médico de atención primaria debe informar y cordinar con el hospital el traslado del paciente.

“Una referencia adecuada salvará la vida del paciente, pero también ayudará a no saturar los hospitales", enfatizó el clínico.

Para un hospital, prepararse para la epidemia no se limita a contar con personal entrenado. Precisa de “un área de clasificación de casos para priorizar y garantizar la atención de aquellos casos con signos de alarma o gravedad, establecer salas de hospitalización de casos de dengue, con personal calificado para el constante monitoreo de la evolución de casos, mantener comunicación continua y directa con el área de atención del primer nivel para aquellos pacientes que son trasladados; garantizar la contrarreferencia de pacientes una vez dado de alta en el hospital, y garantizar los recursos humanos y materiales", concluyó el Dr. Gutiérrez Castillo.

Los Dres. Gutiérrez Castillo y Ailt han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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