Pacientes pediátricos con infecciones respiratorias agudas diagnosticadas durante consultas de telemedicina directa al consumidor tienen más probabilidades de que les prescriban antibióticos, en comparación con quienes se diagnostican en persona en consultorios de atención primaria o en urgencias, informan investigadores en un artículo publicado en versión electrónica en Pediatrics.[1]
Además, el manejo terapéutico de estos pacientes tiene menos probabilidad de ser congruente con las guías para uso apropiado de antibióticos, lo cual puede echar a perder los esfuerzos de mejorar la vigilancia de antibióticos, sobre todo a medida que se expanda el acceso a la telemedicina.
Se dispone de escasa evidencia para evaluar la calidad de la atención asociada a las consultas pediátricas de telemedicina directa al consumidor. Para abordar esta brecha de conocimiento, la Dra. Kristin N. Ray, del Department of Pediatrics, en la University of Pittsburgh and Children's Hospital of Pittsburgh, y sus colaboradores, analizaron datos de reclamaciones de 2015 a 2016 de una aseguradora comercial nacional importante que tiene contratos con un solo provedor de telemedicina directa al consumidor.
Compararon la calidad del tratamiento de las infecciones respiratorias agudas con antibiótico en 4.604 pacientes pediátricos diagnosticados durante consultas de telemedicina directa al consumidor, con la de 485.201 con diagnóstico en consultas de atención primaria (equiparadas en cuando a edad, género, complejidad médica crónica, geografía, tipo de plan de salud y diagnóstico), y la de 38.408 pacientes equiparados en consultas de atención urgente.
Para el análisis, las infecciones respiratorias agudas para las cuales se consideró adecuado el tratamiento con antibióticos fueron sinusitis, neumonía, faringitis y otitis media aguda. Las infecciones respiratorias agudas para las cuales se consideraron inadecuados los antibióticos fueron infección respiratoria alta, bronquiolitis, faringitis viral y otitis media serosa.
En general, 52% de los pacientes pediátricos en las consultas de telemedicina directa al consumidor recibió un antibiótico, en comparación con 31% de quienes acudieron a una clínica de atención, y 42% de aquellos en consultas de atención urgente. Entre los menores diagnosticados a través de telemedicina, 59% recibió antibioticoterapia apropiada, en comparación con 78% en el contexto de atención primaria, y 67% en atención urgente.
"La diferencia en las tasas de manejo de antibiótico concordantes con las guías se debió principalmente a la prescripción de antibiótico en las consultas con diagnósticos de infecciones respiratorias agudas virales que no justificaban antibióticos", señalan los autores. Específicamente, no se prescribieron en forma apropiada antibióticos en 54% de las consultas de telemedicina, en comparación con 80% de las consultas por médicos de atención primaria, y 66% de las consultas en atención de urgencias.
Los investigadores también evaluaron los patrones de pruebas de estreptococos en las consultas donde a los pacientes se les diagnosticó faringitis estreptocócica. Encontraron que las pruebas de estreptococos se realizaron al cabo de 1 día en 4% de las consultas de telemedicina directa al consumidor, en comparación con 68% de las consultas de atención primaria, y 75% de las consultas en atención de urgencias.
Las diferencias estadísticamente significativas entre telemedicina directa al consumidor y consultas por médico de atención primaria y en atención de urgencias persistieron cuando se estratificó la muestra según edad para todos los grupos de edad, excepto los más pequeños (0 - 1 año de edad), de acuerdo con los autores, quienes señalan el pequeño tamaño de la muestra para este grupo de edad.
Estudios sobre la calidad de la telemedicina directa al consumidor entre pacientes adultos han demostrado diferencias de calidad más pequeñas que las observadas en este estudio, lo cual probablemente es explicable por varios factores, según los autores. En particular, en el contexto pediátrico "se confía más en la exploración física en pacientes pediátricos que no pueden describir bien los síntomas", escriben.
Además, la atención a pacientes pediátricos exige conocimiento de las guías específicas de pediatría, y las tasas de manejo de antibiótico concordante con las guías en las visitas a médicos es más alta para niños que para adultos.
A diferencia de la "información potencialmente rica" que algunos modelos de telemedicina pueden proporcionar, la telemedicina directa al consumidor, que conecta a pacientes y médicos a través de solo sesiones de audio y conferencias de audio-video en sus dispositivos personales, tiene limitaciones en la información que se puede transmitir.
Este es un problema en particular en la atención pediátrica, "dada la capacidad más limitada de los niños para comunicar los síntomas", destacan los autores.
Otra dificultad con las consultas pediátricas de telemedicina directa al consumidor fuera del ‘hogar médico’ es la falta de continuidad, la cual en el ‘hogar médico’ está disponible a través de registros médicos, relaciones continuadas entre paciente y profesional de la salud, y manejo clínico en el curso del tiempo, "que tiene el potencial de repercutir en la calidad de la atención", resaltan los autores.
Asimismo, señalan que en otros modelos de telemedicina aguda, incluidos los que integran dispositivos periféricos como estetoscopios y otoscopios, y los que conectan a pacientes con el consultorio de su médico de atención primaria, podrían no encontrarse las mismas variaciones en la calidad asistencial.
Aunque las deficiencias en la calidad con respecto a la prescripción de antibiótico al parecer son más acentuadas en el contexto de telemedicina directa al consumidor pediátrica, "la calidad de la prescripción de antibiótico también fue más baja en las consultas de atención urgente, en comparación con las consultas de atención primaria", escriben los autores. "En los tres contextos, los hallazgos resaltan la necesidad de mejorar el uso de antibiótico en concordancia con las guías y las iniciativas de vigilancia de antibiótico en curso en contextos ambulatorios".
En un editorial adjunto, el Dr. Jeffrey S. Gerber, Ph. D., del Children's Hospital of Philadelphia y la Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, reconoce que "este estudio bien concebido empaña la telemedicina directa al consumidor pediátrica", pero dado que solo 1% de los encuentros clínicos en la cohorte fue mediante telemedicina directa al consumidor, "es una pequeña porción de la totalidad".[2] Además, la posibilidad de generalizar los hallazgos se ve limitada porque el estudio se basó en una población con seguro privado de una región del país con prácticas de prescripción de antibiótico deficientes, y en la prestación de servicios de telemedicina directa al consumidor por un solo provedor.
El Dr. Gerber señala que otra forma de analizar el problema de la prescripción inadecuada de antibiótico en el contexto de medicina pediátrica-telemedicina directa al consumidor es considerar la naturaleza del diagnóstico. "De las tres infecciones de las vías respiratorias agudas pediátricas más frecuentes que contribuyen con más de la mitad a todas las prescripciones para pacientes pediátricos, la otitis media aguda requiere exploración física, la segunda (faringitis estreptocócica) requiere una prueba de laboratorio, y la tercera (sinusitis), en su forma predominante (rinorrea durante 10 días), es improbable que se beneficie de los antibióticos", explica.
"Y dado que casi todas las infecciones de las vías respiratorias agudas restantes son infecciones por virus, podría aducirse que básicamente ninguna consulta por infecciones de las vías respiratorias agudas debería dar lugar a prescripciones de antibiótico solo basándose en una consulta de telemedicina directa al consumidor", destaca.
El clínico agrega: "Esto no quiere decir que no sea útil la telemedicina en la valoración de las infecciones de las vías respiratorias agudas. Puede ser una herramienta de cribado útil para la visita por enfermedad", a fin de mantener a los pacientes con bajo riesgo de infección bacteriana en su hogar, de preferencia como un componente del ‘hogar médicoꞌ del paciente. Sin embargo, para las infecciones de las vías respiratorias agudas pediátricas, en el mejor de los casos, al parecer la versión telemedicina directa al consumidor es un encuentro de baja calidad, y en el peor, un vehículo para la sobreutilización de antibiótico.
La financiación del estudio fue proporcionada en parte por apoyos económicos del Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development y apoyos económicos de Melvin Hall. Los autores del estudio y el Dr. Gerber han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook,Twitter, Instagram y YouTube.
Medscape Noticias Médicas © 2019 WebMD, LLC
Citar este artículo: Telemedicina directa al consumidor se vinculó a más antibióticos para infecciones respiratorias agudas - Medscape - 17 de abr de 2019.
Comentario