Desnervación renal: beneficio para presión arterial en un nuevo metanálisis

Conflictos de interés

16 de abril de 2019

Un nuevo metanálisis de seis estudios sobre desnervación simpática renal controlados con tratamiento simulado ha demostrado una reducción significativa de la presión arterial con esta técnica.[1]

"Después del estudio SIMPLICITY HTN-3, que no mostró un beneficio con la desnervación, se perdió la esperanza en este método, pero nuestros resultados indican su utilidad, y la desnervación bien puede ser eficaz si se utiliza en pacientes adecuados, se aplica de manera correcta y se mide apropiadamente la presión arterial", comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Herbert Aronow, de Warren Alpert Medical School de la Brown University, en Rhode Island, Estados Unidos.

El metanálisis es publicado en el número del 9 de abril de Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Aronow explicó que varios estudios iniciales indicaron que la desnervación simpática renal se asociaba a reducción de la presión arterial, y los resultados con la desnervación quirúrgica fueron muy positivos. Lamentablemente, en el estudio más extenso y riguroso que se ha realizado, SYMPLICITY HTN-3, no hubo diferencia entre el tratamiento médico y la desnervación.

"Esto condujo a una pérdida de interés en el método, pero muchos teníamos la esperanza de que la desnervación pudiera todavía ser eficaz", señaló.

El Dr. Aronow planteó varias hipótesis de por qué SIMPLICITY HTN-3 no logró demostrar un beneficio. "Tal vez el estudio no incluyó la población de pacientes más ideal o el procedimiento utilizado en sí no fue óptimo, o la variable primaria de presión arterial medida en el consultorio no fue la mejor forma de evaluar la presión arterial".

Asimismo, indicó que la última serie de estudios ha incluido a pacientes con hipertensión combinada, en la que están aumentadas las presiones sistólica y diastólica; la hipertensión combinada al parecer responde mejor a la desnervación que la hipertensión sistólica aislada.

El procedimiento utilizado también está evolucionando. Estudios ulteriores han incluido desnervación más amplia que los estudios previos y también han utilizado monitorización de la presión arterial ambulatoria para evaluar presiones durante todo el periodo de 24 horas, las cuales son mucho más fiables, destacó.

"Este metanálisis como un todo ha demostrado una ventaja significativa de la desnervación en relación con el control simulado, pero cuando analizamos los estudios más recientes vimos una mayor reducción en la presión arterial con la desnervación que lo observado en los estudios previos. Así que tal vez estamos logrando algunos avances", comentó el Dr. Aronow.

"Estos últimos estudios también son muy pequeños, de manera que solo pueden considerarse prueba de concepto. Ahora debemos llevar a cabo un estudio más extenso para ver si podemos confirmar estos resultados", añadió.

Para el presente metanálisis, el Dr. Aronow y sus colaboradores incluyeron seis estudios en que compararon la desnervación simpática renal mediante catéter con un control simulado en un total de 977 pacientes. Los estudios incluidos fueron SIMPLICITY HTN-3, SPYRAL HTN-OFF MED y SPYRAL HTN-ON MED, y el estudio RADIANCE-HTN SOLO, así como dos estudios más pequeños.

Los resultados demostraron que la reducción de la presión arterial sistólica ambulatoria en 24 horas fue mayor de manera estadísticamente significativa para pacientes tratados con desnervación simpática renal que con procedimiento simulado (-3,65 mm Hg; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: -5,33 a -1,98 mm Hg; p < 0,001).

En comparación con el procedimiento simulado, la desnervación también se asoció a una disminución significativa en presión sistólica ambulatoria diurna, presión sistólica medida en consultorio, presión diastólica ambulatoria en 24 horas, presión diastólica ambulatoria diurna y presión diastólica determinada en consultorio.

En comparación con tres estudios de primera generación, se observó una reducción significativamente mayor en la presión sistólica ambulatoria diurna con la desnervación en los tres estudios de segunda generación (6,12 mm Hg frente a 2,14 mm Hg; p = 0,04 para la interacción); sin embargo, esta interacción fue no significativa para presión sistólica ambulatoria en 24 horas (4,85 mm Hg frente a 2,23 mm Hg; p = 0,13 para la interacción).

Los investigadores señalan que los mejores resultados con la desnervación en los estudios de segunda generación podrían ser explicables por las diferencias en los pacientes reclutados, la técnica utilizada para el procedimiento, los esquemas de antihipertensivos prescritos y la comprobación de las variables.

"En conjunto, el presente estudio afirma la inocuidad y la eficacia de la desnervación renal para reducir la presión arterial y resalta la importancia de incorporar las modificaciones previamente descritas en el diseño del estudio", escribieron los autores.

"Se debería diseñar un estudio fundamental grande de una manera compatible con los estudios de segunda generación incluidos en este análisis. Estos comprenden minimización de los participantes con hipertensión sistólica aislada, realización de procedimientos por operadores experimentados, utilización de técnicas más completas de ablación con radiofrecuencia y el uso de otros métodos novedosos como la desnervación renal con ultrasonido endovascular", agregaron.

"Asimismo, con base en nuestro análisis, estudios grandes en un futuro han de incluir seguimiento más prolongado, estar potenciados para criterios de valoración de la eficacia que incluyan variables clínicas e incorporar medición objetiva del cumplimiento del tratamiento médico", concluyeron.

La evidencia está ahora disponible

En un editorial complementario, el Dr. Sverre E. Kjeldsen, Ph. D., de Oslo University Hospital, en Noruega, el Dr. Fadl Elmula, Ph. D., de University of Oslo, en Noruega, y el Dr. Alexandre Persu, Ph. D., de Université Catholique de Louvain, en Bruselas, Bélgica, comentaron que "la evidencia ahora está disponible para concluir que la desnervación simpática renal disminuye la presión arterial en pacientes hipertensos", una conclusión que es congruente con la contribución documentada de la hiperactividad simpática en la patogenia de la hipertensión esencial.[2]

Puntualizaron que el efecto global que tiene la desnervación de reducir la presión arterial 6 mm Hg que se observó en estudios de segunda generación es relativamente moderado, correspondiendo aproximadamente al efecto de un fármaco antihipertensivo, y que aún no está demostrado el beneficio clínico asociado.

Sin embargo, señalaron que hay una gran variabilidad en la respuesta a la desnervación, y 20% a 30% de pacientes presentan una reducción "considerable" de la presión arterial al cabo de tres meses después del procedimiento, lo cual sugieren que puede reflejar la contribución variable del sistema simpático a la elevación de la presión arterial en el paciente individual.

"Por consiguiente, consideramos que la identificación de características que nos permitan identificar a estos 'respondedores extremos' debería ser una prioridad en el futuro cercano", agregaron.

Los editorialistas también citaron un estudio que muestra que la desnervación basada en ultrasonido puede desencadenar una mayor disminución de la presión arterial que un método basado en radiofrecuencia.

"De ahí que la selección optimizada de pacientes y las mejoras técnicas puedan permitir romper la barrera de los 6 mm Hg", concluyeron. "A la investigación sobre la desnervación simpática renal todavía le esperan buenos momentos, y los pacientes tarde o temprano se beneficiarán de este esfuerzo de investigación".

Los Dres. Aronow, Elmula y Persu han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Kjeldsen ha recibido honorarios por conferencias o consultorías de Merck KGaA, Merck Sharp and Dohme, Sanofi y Takeda y ha prestado sus servicios en un comité de estudio para Takeda.

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