El manejo de la hipertensión arterial sistémica tiene un lugar especial en mi corazón. Mi hermano tuvo un feocromocitoma que casi lo mata. Pasé cinco días preocupada por el goteo de magnesio intravenoso, llenando una tras otra, bolsas de Foley cuando la hipertensión posparto aumentó mi presión arterial a 230/130 mm Hg.
Echo de menos las charlas sobre control del estilo de vida que los horarios de consultorio moderno han resentido. Cuando preguntaba a mis pacientes con hipertensión ‘resistente’ si ‘alguna vez tocaban un salero’; me encantaba mirar cómo la ansiedad cambiaba a esperanza. Asistir a varias conferencias estupendas sobre hipertensión en American College of Cardiology 2019 me ha hecho extrañar esos días de consultorio. Aquí comento algunos aspectos sobresalientes:
INFINITY
El estudio INFINITY ofreció muchas ‘enseñanzas dentro de la enseñanza’:[1]
El control intensivo de la presión arterial sistémica a 130 mm Hg a través de la monitorización ambulatoria logró algo bueno para el cerebro. Disminuyó 40% la acumulación de hiperintensidad de la sustancia blanca. El control intensivo también redujo los eventos cardiovasculares. Aún no se determina si esto es útil para la cognición, pues solo se observó un beneficio marginal y no fue útil para la movilidad.
Enseñanza 1: los pacientes realmente utilizarán un dispositivo de monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Enseñanza 2: el expositor, Dr. William White, me dijo que aun cuando las cohortes sean supervisadas, aleccionadas y cumplan el tratamiento, no pueden verificar con precisión sus propias presiones aleatorias en el domicilio.
Pero una enseñanza adicional del estudio INFINITY se perdió en la proyección de la resplandeciente luz, a causa del diseño del estudio.
Los cardiólogos ignoran en gran parte el hallazgo incidental de intensidad anormal de la sustancia blanca en la tomografía computarizada y la resonancia magnética del cerebro, de manera muy parecida al momento en que los no cardiólogos a menudo ignoran el calcio coronario en la tomografía computarizada. Los dos hallazgos se aceptan como efectos comunes del envejecimiento, en vez de verlos como signos de advertencia.
Hagamos un pacto: los cardiólogos intensificaremos nuestra vigilancia del control de la hipertensión cuando veamos anomalías en la sustancia blanca. Los médicos no cardiólogos cuantificarán el calcio coronario y consultarán la estratificación del riesgo cuando sea adecuado. Creo que todos podremos ponernos de acuerdo en esto.
Enseñanza 3: reconocimiento de la hiperintensidad de la sustancia blanca ‘como una cosa’ fue el mensaje fundamental tácito del estudio INFINITY.
Estudio CREOLE
África Subsahariana se debate en la hipertensión mal controlada y proporciona una oportunidad singular para cohortes de estudio a menudo no representadas en estudios importantes.
En CREOLE se compararon tres grupos de tratamiento:[2]
Amlodipino + hidroclorotiazida.
Amlodipino + perindopril.
Perindopril + hidroclorotiazida.
Enseñanza: las dos combinaciones de amlodipino demostraron mejor control de la hipertensión.
El perfil de efectos secundarios fue predecible:
Perindopril produjo tos seca en 5,4% de los pacientes.
Amlodipino se asoció a edema de los pies en 3,9% de los pacientes tratados.
Se presentó hipocalemia en 5,3% de los tratados con la combinación amlodipino + hidroclorotiazida.
Dependiendo de los antecedentes y la tolerancia del paciente, esta información aclaró opciones de tratamiento potencial para la población africana. El siguiente paso será analizar las variables duras.
Tratamiento de la hipertensión en la era de la medicina de precisión
La Dra. Donna Arnett, Ph. D., de la University of Kentucky, inició esta sesión con una charla sobre genómica de la hipertensión y cómo necesitamos con urgencia paneles de genes específicos que sirvan de guía para el tratamiento. Una pregunta del auditorio le hizo mencionar que las biopsias de riñón, aunque imprácticas, ofrecerían gran cantidad de información. De hecho, estamos relegados a "muestras sanguíneas que proporcionan 0,9% de la información" que se obtiene con el muestreo de tejidos.
En la presentación sobre hipertensión en el adulto mayor, la Dra. Eileen Handberg, Ph. D., APRN, de la University of Florida, en Florida, Estados Unidos, señaló cuán importante es la evaluación de la fragilidad y la armonización de la medicación. Resaltó la importancia de estas evaluaciones para todo paciente en cada consulta, y proporcionó ejemplos de cómo la falta de las mismas afectaba a casos específicos.
Asimismo, enfatizó: "Vivo en un estado en que todo tiene que ver con adultos de edad avanzada funcionales. Tenemos personas de 80 a 90 años que comienzan un programa. No solía entenderlo. Preguntaba: '¿Por qué?', pero quieres entrar por las puertas del cielo. No quieres verte en una silla de ruedas o en una andadera", explicó, añadiendo que el riesgo de una caída está vinculado a la pérdida de fuerza de la parte superior del cuerpo: "Tenemos constantemente la conversación relacionada con el estilo de vida".
La Dra. Vesna Garovic, Ph. D., de la Mayo Clinic, habló sobre el manejo de la hipertensión complicada en el embarazo. Recordó que metildopa es todavía el fármaco favorito en obstetricia, y hasta la fecha no hay evidencia de efectos secundarios a largo plazo sobre el feto en vías de desarrollo.
"Hay un equilibrio entre la terminación del embarazo para prevenir complicaciones maternas relacionadas con enfermedad sistémica e hipertensión y la continuación del embarazo. Tratamos de lograr el objetivo de 150/90 a 100 mm Hg disminuyendo la presión diastólica en caso de nefropatía y proteinuria", destacó.
Revisó los datos del estudio de control de la hipertensión en el embarazo, que demostró que el control estricto de esta no plantea un riesgo para el feto o el recién nacido, y a la vez demuestra beneficios moderados para la madre al prevenir la progresión a hipertensión grave.[3] Llegué a percatarme cuán importante es referir a estas pacientes a médicos que practican en este campo complejo.
Hipertensión resistente: ¿no más resistente?
Todas las presentaciones fueron excelentes, pero una acerca de la hipertensión resistente, por el Dr. David Calhoun, de la University of Alabama, en Estados Unidos, fue extremadamente aplicable a pacientes difíciles de tratar. Aquí hay algunas citas fundamentales de esta presentación:
Enseñanza 1: bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, dihidropiridina y los diuréticos tiazídicos de acción prolongada clortalidona e indapamida, son el esquema estándar de tres fármacos para la hipertensión resistente.
Enseñanza 2: quedó impresionado con el estudio PATHWAY 2.[4]"Dudo que se pudiera efectuar una vez más en la verdadera resistencia a la hipertensión", dijo. En este estudio, las máximas reducciones de la presión arterial se observaron en pacientes tratados con espironolactona, dando lugar a un descenso de 12 mm Hg con dosis de 25 a 50 mg al día.
El Dr. Calhoun señaló que también analizaron el beneficio del ajuste de a y b-bloqueantes, sin gran respuesta. Con el ajuste de espironolactona de 25 mg a 50 mg hubo otra reducción de 4 mm Hg en la presión sistólica. "Tiene beneficio llegar hasta 50 mg al día", concluyó.
Enseñanza 3: los pacientes con la respuesta más importante a espironolactona son aquellos con renina suprimida. El Dr. Calhoun nos dijo que la actividad de la renina plasmática es el primer marcador bioquímico verdadero que predice la respuesta a la presión arterial, y que la aldosterona en plasma es un predictor débil de respuesta al fármaco.
Aunque el predictor más potente fue el cociente aldosterona a renina, "en gran parte fue impulsado por la actividad de la renina plasmática", destacó.
Enseñanza 4: deberíamos monitorizar la actividad de la renina plasmática durante el tratamiento. Si la actividad de la renina plasmática se mantiene suprimida, es un buen biomarcador como guía del tratamiento y el ajuste.
Enseñanza 5: si no se tolera espironolactona, puede sustituirse con amilorida.
"Hace cuatro años hubiera dicho que no tiene cabida el tratamiento de precisión, pero esto se modificó", señaló el Dr. Calhoun.
Es curioso disfrutar tanta conversación sobre hipertensión arterial en la gran ciudad de Nueva Orleans. Creo que nunca ‘toqué un salero’ mientras estuve aquí, pero puedes apostar que alguien en estas fabulosas cocinas añadió sal a mi comida antes de llegar el platillo a la mesa. Mi conocimiento de esa práctica puede caer bajo el encabezamiento de ‘negligencia benigna’.
"Solo espero que no aumente la hiperintensidad de mi sustancia blanca ni suprima mi renina plasmática. Pero si mi presión sistólica se incrementa algunos puntos, tengo mucha mejor idea de qué hacer y a quién llamar, gracias a las excelentes enseñanzas proporcionadas en American College of Cardiology 2019", concluyó.
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Citar este artículo: Lo nuevo y útil sobre hipertensión en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2019 - Medscape - 5 de abr de 2019.
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