Insulinas basales, oportunidad para mejor control sin hipoglucemia

9 de abril de 2019

"Pese a nuevas familias terapéuticas que han hecho creer que eventualmente el tratamiento con insulina va a dejar de emplearse, esto es una muy falsa percepción de la realidad", comentó el Dr. Alfredo Israel Servín Caamaño, médico internista del Hospital General de México y excordinador de la clínica de diabetes de la misma institución, "más bien hay que aprender a usarlas adecuadamente y en el momento justo para el mejor control de los pacientes", aseguró durante el XXXI Congreso Nacional de Diabetes, celebrado en Guerrero, México.

Dr. Alfredo Israel Servín Caamaño

Esto es todo un reto en el país, ya que según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016, solo 15% de los pacientes habló de sus eventos de hipoglucemia leve o moderada con su médico, y menos de 10% de personas con insulina basal que tuvo hipoglucemia a los 30 días previos acudió a consulta. Además, titular más rápidamente tiene mayor riesgo para hipoglucemia.[1]

Al hablar de muertes relacionadas a hipoglucemia se realizó un estudio en 39 países con un seguimiento a 14 años.[2] Al observar el mapa, en los índices de hipoglucemia por país, México se encuentra a la par de Kuwait, Estados Unidos, Costa Rica y Panamá, pero después, en las tablas de muerte por hipoglucemia, están relativamente altos para nuestro país, nos mantenemos por encima de países latinoamericanos como Panamá y Costa Rica, y todavía más que Estados Unidos.

"Todo esto plantea retos para la terapéutica en la actualidad", confirmó el especialista, por tanto, de entrada, "es de vital importancia interrogar acerca de los datos de hipoglucemia a todos nuestros pacientes, no solo a los que estén en tratamiento con insulina; hay que incluir a aquellos que estén con hipoglucemiantes orales".

También señaló que uno de los puntos clave para este tema es reconocer a los pacientes de alto riesgo para padecer hipoglucemia: aquellos que se encuentran en tratamiento intensivo, a los más descontrolados, y así lo confirman estudios como VADT, ACCORD/ADVANCE; "aquí es donde la hipoglucemia puede desencadenar muerte cardiovascular".

Asimismo, pacientes con historia previa de hipoglucemia, con depuración renal baja (menos de 45 ml), historial de complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía o macroalbuminuria), de raza negra, con demencia, en senectud, con índice de masa corporal bajo, y con bajo nivel de conocimiento de su enfermedad.

Sobre este último punto el especialista aseguró que debemos educar para saber qué es una hipoglucemia, cómo monitorearla y qué hacer una vez detectada.

"Cuando preguntamos a nuestros pacientes si saben qué es la hipoglucemia, y la respuesta es 'no', hay que explicarles que es una baja de azúcar, y si contestan afirmativamente, la siguiente pregunta es: '¿cómo la siente?'; y es que básicamente podemos diferenciar hipoglucemia con dos posibilidades: síntomas autonómicos (temblor, palpitaciones, diaforesis, ansiedad, hambre, náusea y estremecimiento), y de neuroglucopenia (falta de concentración, confusión, debilidad, somnolencia, alteraciones visuales, alteraciones en el lenguaje, cefalea, vértigo)".

Insulinas

Una vez detectada la hipoglucemia, ¿qué elegir? El Dr. Servín hizo un recorrido de opciones. "Tenemos las insulinas con las que iniciamos la carrera contra la diabetes", las humanas (regular, rápida; protamina neutra humana Hagedorn [NPH], intermedia basal; y 70/30, premezcla). "Estas fueron buenas para aprender, te llevan al control metabólico, pero tienen algunos inconvenientes".

No cubren 24 horas y tienen un pico de acción entre las horas 4 y 6, por lo que la posibilidad de hipoglucemia que cause caída de los pacientes a los servicios de urgencias es mayor con insulinas humanas.

Entre lo más reciente se encuentran los análogos, con una gran cantidad de insulinas rápidas (prandial como: lispro, aspart, glulisina), intermedia basal y prandial basal (premezcla: 75/25 MIX 25, 70/30 Novomix 30, 50/50 Mix 50).

De acuerdo con el especialista, los beneficios de estas consisten en que ofrecen menor número de aplicaciones, menor variabilidad glucémica; menor cantidad de hipoglucemias, sobre todo nocturnas (ya que no tienen pico de acción), lo que significa menores costos para el estado, mayor calidad de vida y menor riesgo cardiovascular; también ofrecen similar control y últimamente menor ganancia de peso.[3]

Con el advenimiento de nuevos hallazgos científicos llegaron los análogos, y con ello, los primeros estudios.

El primer estudio de insulina glargina contra NPH, demostró menor cantidad de hipoglucemias nocturnas y niveles más bajos de glucosa después de la cena.[4] Después se hicieron los mismos estudios con detemir, donde este logra hipoglucemia reducida y un menor aumento de peso.[5]

Conforme observaron que las insulinas basales fueron mejores que la NPH, de ahí en adelante el resto de estudios ya no se hacían contra NPH, sino que confrontaba las distintas insulinas que iban saliendo con glargina (la más vendida en el mundo), encontrando variaciones menores en cuanto a resultados.

Por ejemplo, en una revisión de Cochrane comparando glargina con detemir, se encontró que no existe una diferencia clínicamente relevante en la eficacia o seguridad para tratar la hiperglucemia.[6] Sin embargo, para lograr el mismo control glucémico, a menudo se inyectaba insulina detemir dos veces al día en una dosis más alta pero con menos ganancia de peso, mientras que la insulina glargina se inyectaba una vez al día, con algo menos de reacciones en el lugar de la inyección.

Finalmente un compilado de estudios sobre las dos últimas insulinas basales en el mercado (degludec y U300), ha demostrado que ambas son mejores en cuanto a menor tasa de hipoglucemia.[7] Aquí NPH ya salió de la ecuación de control metabólico, pues se ha demostrado que el punto de mejora fundamental es en cuanto a hipoglucemia, en especial la nocturna, que es la que cobra mayor cantidad de vidas para nuestros pacientes.

Aun así, el Dr. Servín aclaró que si NPH es lo que se tiene, hay que utilizarla, pues sin ella muchos de los pacientes no seguirían vivos. Concluyó su participación recordando a sus colegas que es necesario explicar a los pacientes que la insulina va a estar en la visión de su futuro, pues el paciente que tiene diabetes produce poca insulina y en mala calidad; además, hay que valorar el momento adecuado para iniciar insulina y no atrasarse, "hay que educar al paciente para que cuando llegue el momento de tomar esta decisión, lo haga de la mejor forma y lo pueda asimilar de forma rápida".

También pidió evitar la inercia terapéutica, "pues hace seis años México tardaba 12 años para insulinizar, sabiendo que se requería desde antes; ahora pasamos de 12 a 9, pero incluso Sudáfrica pasó de 12 a 8, nos seguimos tardando mucho. Además hay que titular para llegar a la dosis; ya hicimos el trabajo, iniciar la insulina, ahora hay que titularlos para llegar a control", finalizó.

El Dr. Alfredo Israel Servín Caamaño declaró ser speaker invitado para laboratorios Novo Nordisk, Takeda, Silanes, Novartis y Sanofi.

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