PUNTA DEL ESTE, URY. Uno de cada cinco pacientes hospitalizados que tendrían indicación de tromboprofilaxis no la recibe y está expuesto a sufrir una enfermedad tromboembólica venosa, complicación médica grave, frecuente y prevenible en las instituciones de salud. Así surge de los resultados de un estudio uruguayo multicéntrico presentado y premiado en el XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna y 44° Congreso Nacional de Medicina Interna, que tuvo lugar en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.[1]
"Aunque hay una mejora del cumplimiento respecto de años anteriores, se requieren tiempo y trabajo para tratar de conquistar la adherencia de los médicos a la tromboprofilaxis, teniendo en cuenta que evitamos una de las principales causas de muerte en el paciente hospitalizado", comentó a Medscape en Español la primera autora del estudio, Dra. Rosario Martínez, profesora agregada de la Clínica Médica C del Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay, y co-cordinadora de la Unidad de Trombosis y Hemostasia de esa institución.
La investigación también confirma que, a diferencia de los resultados del estudio internacional multicéntrico ENDORSE, publicado en 2008, y en concordancia con estudios posteriores en la región, los pacientes quirúrgicos presentan menor adhesión a esa medida preventiva que los asistidos por condiciones médicas.
"Los cirujanos son más reticentes a la tromboprofilaxis porque tienen más miedo de que el paciente sangre", señaló la Dra. Martínez.
Para el Dr. Washington Vignolo, profesor agregado de la Clínica Médica B del Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay, el estudio sirve como un llamado de atención. "Casi todos sabemos que la enfermedad tromboembólica venosa es prevenible, pero hay una diferencia entre lo que sabemos y lo que hacemos", advirtió en la sesión el especialista en medicina interna y cardiología, quien no participó de la investigación.
Los cirujanos, "más reservados"
El estudio observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico, se realizó sobre todos los pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados durante dos días de abril de 2017 en las salas de cuidado moderado de tres instituciones de Montevideo: el Hospital de Clínicas, que depende de la Universidad de la República; el Hospital Maciel, y el Sanatorio Americano.
En cada uno de los participantes, los investigadores estratificaron el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa mediante dos escalas validadas, el puntaje de Padua para los pacientes con patologías médicas y el puntaje de Caprinimodificado para quienes fueron intervenidos quirúrgicamente.
En función de esos resultados evaluaron qué proporción de aquellos que presentaban riesgo moderado o alto de trombosis recibía tromboprofilaxis farmacológica, en especial, heparinas de bajo peso molecular.
Del total de 269 pacientes médicos y 158 quirúrgicos estudiados, con una edad promedio de 61 años (rango = 47 - 71 años), el análisis determinó que 294 (68,9%) tenían un riesgo moderado o alto de enfermedad tromboembólica venosa. De ese grupo, 62,2% estaba protegido: 55,8% recibía tromboprofilaxis farmacológica, como se recomienda, y 6,4% estaba anticoagulado por otra causa.
En tanto, 18,4% tenía contraindicada esa intervención preventiva, y en 19,4% se omitió indicar la profilaxis.
La proporción de pacientes en riesgo que no recibieron tromboprofilaxis farmacológica, pese a que hubiera sido aconsejable, fue cuatro veces más alta entre los pacientes quirúrgicos: 33,3% frente a 8,5% de los que tenían patologías médicas.
"Los ámbitos quirúrgicos son los más reservados a la hora de implementar medidas de tromboprofilaxis, por el temor excesivo y muchas veces injustificado, al sangrado", opinó el Dr. Vignolo.
En los pacientes que pasaron por el quirófano, los de riesgo moderado son los que quedan más expuestos: según datos del estudio, solo 1 de cada 4 recibió heparinas de bajo peso molecular, en comparación con 61% de quienes tenían riesgo alto de trombosis.
Aunque todavía la adhesión a la tromboprofilaxis en los centros uruguayos es insuficiente, los resultados evidencian un progreso respecto de años anteriores. En 2007, otro estudio multicéntrico en ese país había revelado que la tromboprofilaxis se indicó en 12% de los pacientes quirúrgicos, y 35% de los pacientes con patologías médicas que la necesitaban.[2] "Es una mejora, pese a que hay mucho que trabajar", sintetizó otra de las autoras, Dra. Carina Pizzarossa, médico asistente de la Clínica Médica C del Hospital de Clínicas, en Montevideo.
Por otra parte, un dato preocupante es que los pacientes con contraindicación a la tromboprofilaxis farmacológica no recibieron alguna medida alternativa, como la compresión neumática intermitente o medias elásticas graduadas. "La compresión neumática intermitente es útil, pero difícil de conseguir en nuestro medio", admitió la Dra. Martínez.
Como contrapartida, el estudio reveló sobreindicación de la tromboprofilaxis en 1 de cada 10 pacientes que no la requerían, lo cual, según la Dra. Pizzarossa, es "una patología de los médicos residentes. Nos dicen que es importante, pero a veces nos empezamos a pasar y eso también tiene su riesgo", apuntó.
La situación en la región
El nuevo estudio uruguayo se suma a otros trabajos en Iberoamérica que durante la última década han documentado niveles subóptimos de cumplimiento de los esquemas de prevención de eventos tromboembólicos venosos.
Por ejemplo, en un hospital de Colombia, menos de un tercio de 210 pacientes atendidos entre 2009 y 2010 recibió profilaxis farmacológica, pese a que hasta 57,6% presentó tres o más factores de riesgo para tromboembolismo venoso. El incumplimiento fue notablemente más alto en los sectores quirúrgicos.[3] En un hospital de Costa Rica, en 2012, se indicó tromboprofilaxis en 64% de los pacientes con patologías médicas, y solo en 25,8% de los pacientes quirúrgicos.[4]
En España casi la mitad de los pacientes ingresados entre diciembre de 2011 y julio de 2012 por patologías médicas desde seis servicios de urgencias hospitalarios no recibió tromboprofilaxis, no obstante que debería haber estado indicada.[5] En un hospital de Ecuador, en septiembre y octubre de 2014 solo 6 de cada 10 pacientes clínicos y quirúrgicos con indicación de tromboprofilaxis la recibieron.[6]
Es posible que desde entonces hayan mejorado las cifras de adhesión, pero siguen siendo insuficientes.
"Aunque en Argentina no tenemos estadísticas, salvo algunos reportes a nivel privado, el nivel de tromboprofilaxis en los pacientes hospitalizados es muy alto. No obstante, también tenemos problema en los pacientes quirúrgicos, es decir, no siempre se cumple el inicio de la profilaxis farmacológica a las 12 horas de la cirugía", señaló a Medscape en Español la Dra. Andrea Rossi, jefa de Hematología de Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, en Buenos Aires, y presidenta del Grupo Coperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis.
La Dra. Rossi añadió que es muy importante el interrogatorio prequirúrgico, para identificar mediante puntajes conocidos (como el de Caprini) a los pacientes de mayor riesgo, a fin de establecer quiénes deben recibir profilaxis prequirúrgica; compresión neumática intermitente en quirófano; estricto inicio de tromboprofilaxis a las 10 - 12 horas de la cirugía (salvo contraindicación), y tromboprofilaxis extendida al alta en los casos de cirugía por cáncer o pacientes que luego de una cirugía mayor no hayan completado por lo menos 7 días de profilaxis por alta temprana.
Para la Dra. Martínez, otra medida muy útil para aumentar la indicación de tromboprofilaxis sería la aplicación de sistemas de alerta automáticos cuando el médico completa de manera obligatoria los puntajes de riesgo en la historia clínica electrónica.
Los Dres. Martínez, Pizzarossa, Vignolo y Rossi han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Tromboprofilaxis: 1 de cada 5 pacientes hospitalizados no la recibe, pese a que debería tenerla - Medscape - 8 de abr de 2019.
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