Revisión de Artículos: Un estudio observacional y dos estudios aleatorizados en insuficiencia cardiaca

Dr. Guillermo Liniado

Conflictos de interés

5 de abril de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

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Dr. Guillermo Liniado

Como parte de la alianza editorial entre Medscape en Español y la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), en esta ocasión, el Dr. Guillermo Liniado presenta la síntesis de 3 artículos sobre insuficiencia cardiaca publicados en las principales revistas científicas de cardiología. El Dr. Guillermo Liniado es médico, coordinador del Área de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Asimismo funge como vocal del Consejo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Argentina de Cardiología y es miembro del Comité Científico de la alianza editorial.

Ventrículo derecho: el protagonista olvidado en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Es la regla al referirnos a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada enfocar las alteraciones estructurales y funcionales del ventrículo izquierdo.

Ahora bien, ¿es el ventrículo derecho un espectador inocente en este contexto? Presentamos un estudio que sugiere que no es este el caso. Se trata de un estudio que evaluó la incidencia de la dilatación y el deterioro de función sistólica del ventrículo derecho en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada. Si bien ya existe información respecto de la importancia del ventrículo derecho en el pronóstico de estos pacientes, toda la información parte de estudios de sección transversal.

El aporte del presente análisis es la evaluación longitudinal de una cohorte de 271 pacientes sintomáticos con evidencia inequívoca de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada que contaban con la medición hemodinámica de aumento de las presión de llenado del VI o una hospitalización previa por insuficiencia cardiaca descompensada con congestión pulmonar documentada resuelta con diuréticos y que reunían al menos 2 ecocardiogramas separados entre sí por más de 6 meses. Eso permitió a los autores estudiar los eventos que ocurrieron en ese lapso que separó ambos estudios y qué variables se asociaron al desarrollo de remodelado y disfunción sistólica del ventrículo derecho.

Se estudiaron la dimensión en la base del ventrículo derecho y las áreas en diástole y sístole para evaluar la fracción de acortamiento de las mismas. También se estudiaron el strain longitudinal global y de la pared libre del ventrículo derecho.

Los pacientes tenían una edad media de 71 años, 56% eran mujeres, 84% presentaban hipertensión arterial, 42% fibrilación auricular y 57% enfermedad coronaria. La presión capilar pulmonar promedio era 17±6 mm Hg y la presión sistólica pulmonar de 45±15 mm Hg.

La mediana entre el primer y segundo ecocardiograma fue de 4 años (rango intercuartilo: 2,1 –6,1) y hubo una disminución de 10% en la fracción de acortamiento del área del ventrículo derecho y aumento de 21% en el área diastólica del mismo (en ambos casos ambos p < 0,0001) lo que resultó en un aumento de 2,5 veces en la prevalencia de disfunción ventricular derecha. Contrariamente, los cambios morfológicos del ventrículo izquierdo fueron mínimos y la función sistólica mostró un deterioro muy leve pese a un mejor control de la presión arterial entre estudios.

No hubo diferencias en el primer ecocardiograma en la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo entre los pacientes que desarrollaron disfunción ventricular derecha y aquellos que no lo hicieron.

Sin embargo, el desarrollo de disfunción derecha se asoció con mayor deterioro tanto en la función sistólica como en la diastólica del ventrículo izquierdo durante el periodo de seguimiento.

El desarrollo de disfunción derecha se asoció con mayor incidencia y prevalencia de fibrilación auricular, mayor peso corporal, enfermedad coronaria, aumento de la presión sistólica pulmonar (probablemente el principal mecanismo) y de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y a la dilatación del ventrículo derecho. Aquellos que desarrollaron disfunción derecha en el intervalo entre los 2 estudios tuvieron casi un doble de mortalidad (HR: 1,89; IC 95%: 1,01 a 3,44; p = 0,04).

Lo más importante
Hasta tanto no dispongamos de herramientas terapéuticas con probada eficacia, parece razonable dar tratamiento a las comorbilidades asociadas a peor pronóstico (obesidad, enfermedad coronaria y fibrilación auricular) y tratar adecuadamente con diuréticos las congestión que genera mayor presión pulmonar, mayor dilatación auricular derecha, mayor insuficiencia tricuspídea y mayor dilatación y deterioro de la función sistólica del ventrículo derecho. Está bien establecido que la disfunción ventricular derecha es altamente prevalente y contribuye a mal pronóstico en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Podría ser provocativa la idea que no sea tanto el ventrículo izquierdo sino el ventrículo derecho, desde el origen, el que sea el protagonista. ¿No nos estaremos centrando demasiado en el ventrículo izquierdo?
REFERENCIA
  • Obokata M, Reddy YNV, Melenovsky V, Pislaru S, Borlaug BA. Deterioration in right ventricular structure and function over time in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Eur Heart J. 21 Feb 2019;40(8):689-697. doi: 10.1093/eurheartj/ehy809. PMID: 30544228. Fuente

Comentario

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