NUEVA ORLEANS, USA. La angiografía coronaria inmediata puede no ofrecer ventaja para la sobrevida, en comparación con la estrategia de angiografía tardía en adultos reanimados, pero inconscientes después de paro cardiaco extrahospitalario sin algún signo de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, indica un estudio aleatorizado con más de 500 pacientes.[1]
La sobrevida a 90 días, el criterio principal de valoración del estudio de coronariografía despues de paro cardiaco (COACT) fue similar en casi 66% de los grupos con cateterismo inmediato y tardío por igual. Y no hubo diferencia significativa en el criterio secundario de valoración del estado neurológico al alta de la unidad de cuidados intensivos.
Aun así, hubo signos de que la angiografía inmediata fue a costa de un retraso significativo de 16% en el tiempo transcurrido para alcanzar la temperatura corporal elegida como objetivo durante la hipotermia inducida.
Enviar a estos pacientes de inmediato al laboratorio de cateterismo "ahora sabemos que no mejorará los resultados, y vimos que retrasa un tratamiento que es uno de los elementos terapéuticos fundamentales en pacientes que han sufrido paro cardiaco", dijo a Medscape el Dr. Jorrit S. Lemkes, del Amsterdam University Medical Centre, en Ámsterdam, Países Bajos.
"La angiografía sistemática inmediata en esta población de pacientes no es necesaria", señaló el Dr. Lemkes. "Podríamos haber decidido no enviarlos al laboratorio de cateterismo, sino directamente a la unidad de cuidados intensivos para control de la temperatura elegida como objetivo. Creo que este es un hallazgo importante".
El Dr. Lemke presentó COACT en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de2019 y es autor principal del estudio publicado en versión electrónica en New England Journal of Medicine.
"Como decimos a nuestros residentes, a veces el curso de acción más sabio es ser sensato y esperar", indicó el Dr. Quinn Capers IV, de la Ohio State University, en Columbus, Estados Unidos, no relacionado con COACT, en una conferencia de prensa sobre el estudio.
Mientras se esclarece más esto con otros estudios, "creo que es agradable saber que en el paro cardiaco sin elevación del segmento ST no necesariamente se está haciendo lo incorrecto al esperar, en tal vez la mayoría de estos pacientes", agregó el Dr. Capers.
El Dr. Timothy D. Henry dijo en un debate del panel sobre el estudio en el congreso: "Creo que esto es increíblemente útil desde el punto de vista de la atención a los pacientes".
Esto indica que "si una persona no tiene elevación del segmento ST y se encuentra hemodinámicamente estable, se debería recurrir a enfriamiento y ver si se recupera, y luego investigar si más tarde tiene isquemia", comentó el Dr. Henry, del Cedars-Sinai Medical Center, en California, Estados Unidos.
Sin embargo, "es una población muy específica, no hay que olvidarlo". Por ejemplo, hizo notar, se excluyó a pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST o con signos de infarto en la pared posterior.
Tomando la palabra en el mismo panel, la Dra. Judith S. Hochman, de la New York University School of Medicine, en Nueva York, Estados Unidos, explicó que un infarto en la pared posterior desde el punto de vista fisiopatológico puede ser como un infarto de miocardio con elevación del segmento ST y requiere cateterismo inmediato, aun cuando no se manifieste como infarto de miocardio con elevación del segmento ST en el electrocardiograma.
"Solo desde el punto de vista clínico, creo que deberíamos descartar si se trata de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST posterior antes de afirmar que no es un infarto de miocardio con elevación del segmento ST", recomendó la Dra. Hochman.
"Limitación fundamental"
"El estudio COACT representa un paso importante en la atención a pacientes que han sufrido paro cardiaco, y los resultados indican que en la mayoría de pacientes comatosos que han tenido paro cardiaco sin evidencia de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, es necesario realizar de inmediato angiografía coronaria", se comenta en un editorial adjunto.[2]
Sin embargo, el Dr. Benjamin S. Abella, MPhil, de la University of Pennsylvania, y el Dr. David F. Gaieski, del Jefferson Medical College, ambos en Filadelfia, Estados Unidos, comentaron que "es importante resaltar una limitación fundamental". Menos de una quinta parte de los pacientes del estudio tuvieron lesiones coronarias inestables agudas en la angiografía.
"Es decir, casi todos los pacientes que tuvieron paro cardiaco y se sometieron a angiografía no mostraron lesiones coronarias clínicamente importantes y por tanto, solo una pequeña fracción de la población del estudio se vería afectada por el momento en que se realiza la angiografía coronaria, o incluso si es que se va a efectuar siquiera". Por tanto, los resultados del estudio se deben interpretar con cautela.
El estudio publicado reconoce este aspecto, señalando además que solo 5% de los pacientes tuvieron obliteraciones trombóticas. "Esto podría explicar nuestros resultados, ya que la intervención coronaria percutánea se asocia a mejores resultados en pacientes con obstrucción coronaria trombótica aguda", escriben, "pero no en aquellos con arteriopatía coronaria estable.
Tiempo transcurrido hasta la temperatura hipotérmica elegida como objetivo
Asimismo, la estrategia de angiografía inmediata pudiera haber dado lugar a mejores resultados, plausiblemente superando a la angiografía tardía, si no hubieran retrasos para alcanzar las temperaturas hipotérmicas elegidas como objetivo, manifestó el Dr. Lemkes a Medscape.
"Pero en realidad no lo sabemos", dijo. "Creo que la enseñanza que podemos aprender de esto es que si el paciente tiene que ir al laboratorio de cateterismo ―por ejemplo, si tiene infarto de miocardio con elevación del segmento ST― se debería comenzar el enfriamiento lo más pronto posible, de preferencia en el servicio de urgencias, pero también en el laboratorio de cateterismo".
Los editorialistas están de acuerdo en que "aún se desconoce si este retraso atenúa un posible beneficio para la sobrevida con la angiografía coronaria inmediata". Pero es posible. Lo importante es que, continúa, "casi todos los fallecimientos intrahospitalarios que ocurren en pacientes que se han reanimado después de paro cardiaco se deben a lesión neurológica más que a complicaciones cardiacas".
Cronología de la angiografía tardía
En COACT se aleatorizó a 552 adultos con paro cardiaco extrahospitalario que fueron reanimados y sin signos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular, a una de las dos estrategias de cateterismo en los 19 centros de Países Bajos. Más de tres cuartas partes eran hombres.
Los asignados al grupo con angiografía tardía se sometieron al procedimiento tras la recuperación neurológica, una mediana de casi 5 días después de su paro y por lo general después del alta de la unidad de cuidados intensivos, señala el informe. El tiempo correspondiente fue de 2,3 horas en el grupo con angiografía inmediata.
La angiografía coronaria se realizó en 97% de los 273 asignados al grupo con angiografía inmediata, y en 65% de los 365 asignados a angiografía tardía (es decir, en los que sobrevivieron para darse de alta).
A los 90 días, 64,5% del grupo con cateterismo inmediato y 67,2% de los asignados a cateterismo tardío estaban vivos (odds ratio: 0,89; IC 95%: 0,62 - 1,27; p = 0,51).
No hubo diferencias significativas en ningún criterio secundario de valoración, excepto el tiempo transcurrido hasta la temperatura hipotérmica elegida como objetivo. Los otros fueron sobrevida a 90 días "con buen funcionamiento cerebral o discapacidad leve o moderada", lesión miocárdica según troponinas y otros biomarcadores, apoyo con catecolaminas, taquicardia ventricular recurrente, ventilación mecánica, hemorragia grave y lesión renal aguda.
La mediana de tiempo transcurrido hasta la temperatura hipotérmica elegida como objetivo de fue 5,4 horas para los asignados a angiografía inmediata, y 4,7 horas en el grupo con angiografía tardía (magnitud de efecto: 1,19; IC 95%: 1,04 - 1,36).
"Ciertamente todavía no está dicha la última palabra", manifestó la Dra. Claire Duvernoy, no relacionada con COACT.
La Dra. Duvernoy, de la University of Michigan y el Veterans Affairs Ann Arbor Healthcare System, puntualizó que en la actualidad se están realizando otros estudios clínicos relevantes.
Como lo señalaron los editorialistas, estos son el estudio de coronariografía directa o subaguda en un paro cardiaco fuera del hospital (DISCO), con un reclutamiento estimado de más de 1.000 pacientes y ACCESS, que tendrá aproximadamente 864 pacientes. Ambos tienen criterios de entrada similares a los de COACT.
COACT fue financiado por apoyos económicos irrestrictos para investigación de Netherlands Heart Institute, Biotronik y AstraZeneca, para lo cual el Dr. Lemkes declara recibir apoyos económicos; los conflictos de interés de los demás autores aparecen en nejm.org. El Dr. Abella informa recibir apoyos económicos de la Medtronic Foundation; apoyos económicos y honorarios personales de Becton Dickinson y Stryker; remuneraciones personales de Mallinckrodt; y tener otras relaciones con JDP Pharmaceuticals, CPR Ready y MD Ally. El Dr. Gaieski informa recibir honorarios personales de BrainCool, Stryker y PhisioControl; apoyos económicos de Bard; y "apoyo no económico de Getinge ajeno al estudio presentado".
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Citar este artículo: Estudio COACT: angiografía tardía segura en algunos paros cardiacos con reanimación y sin elevación del segmento ST - Medscape - 3 de abr de 2019.
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