NUEVA ORLEANS, USA. El seguimiento a más largo plazo de pacientes estabilizados con endocarditis infecciosa en el hemicardio izquierdo, muestra que el tratamiento tardío no fracasa cuando se cambia el antibiótico intravenoso a oral en etapa temprana, lo que evita semanas de tratamiento intrahospitalario.[1]
Los resultados, un análisis exploratorio post hoc del estudio POET, fueron presentados en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2019y publicados el 17 de marzo en la versión electrónica de New England Journal of Medicine.
Los hallazgos primarios del estudio POET presentados en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018 y publicados simultáneamenete en New England Journal of Medicine, informaron que el tratamiento intravenoso inicial y luego un cambio a antibioticoterapia oral con dos antimicrobianos fue no inferior al tratamiento intravenoso solo por lo que respecta al criterio principal de valoración compuesto consistente en muerte por todas las causas, cirugía cardiaca no planeada, eventos embólicos o recaída de bacteriemia a los 6 meses.[2]
Los hallazgos fueron congruentes entre los grupos en lo referente a tipo de bacteria, válvulas cardiacas naturales frente a protésicas y tratamiento quirúrgico frente a conservador.
"Con base en estos resultados, más de 50% de todos los pacientes con endocarditis puede ser elegible para antibioticoterapia oral parcial", concluyó en ese tiempo el autor principal, Dr. Henning Bundgaard, del Copenhagen University Hospital, en Copenhague, Dinamarca.
En este congreso el Dr. Bundgaard presentó un análisis ampliado en que examina los desenlaces hasta una mediana de 3,5 años.
La endocarditis infecciosa se trata utilizando antibióticos intravenosos administrados durante el curso de casi 6 semanas en el hospital, y se asocia a una mortalidad intrahospitalaria y tasas de complicaciones altas, señaló. "Se dice que la mortalidad por lo general es de casi 20%, pero estas complicaciones se presentan principalmente durante la fase temprana de la enfermedad".
Una vez que se ha estabilizado a los pacientes, el principal motivo para que permanezcan en el hospital es que reciban antibióticos intravenosos, "y todos sabemos que las hospitalizaciones en sí pueden causar complicaciones", explicó.
Para determinar si sería posible un cambio a antibióticos orales, en el estudio POET se reclutó a 400 pacientes con endocarditis infecciosa del lado izquierdo, estabilizados después de un mínimo de 10 días con antibioticoterapia intravenosa, y aleatorizados para recibir tratamiento intravenoso continuado (199 pacientes) o a cambio antibioticoterapia oral (201 pacientes). Quienes recibieron antibióticos orales fueron elegibles para tratamiento ambulatorio en vez de intrahospitalario, y 80% de los participantes se trató al menos parcialmente en contexto ambulatorio.
Para el seguimiento prolongado, los investigadores analizaron los mismos criterios principales de valoración: una combinación de mortalidad por todas las causas, cirugía cardiaca imprevista al momento de la aleatorización, eventos embólicos o recaída de bacteriemia con el patógeno primario. Los pacientes en este estudio tenían endocarditis originada por Streptococcus, Enterococcus feacalis, Staphylococcus aureus o Staphylococcus no productor de coagulasa.
Un comité de eventos clínicos con enmascaramiento para la asignación de tratamiento adjudicó los eventos clínicos. No se perdió el seguimiento en ninguno de los pacientes, señaló el Dr. Bundgaard.
Tras una mediana de seguimiento de 3,5 años ocurrió un evento de la variable compuesta en 76 (38,2%) participantes del grupo con tratamiento intravenoso, y 53 (26,4%) del grupo con cambio a antibiótico oral (hazard ratio [HR]: 0,64; IC 95%: 0,45 - 0,91).
No se observaron diferencias significativas en otras variables, tales como cirugía cardiaca imprevista, eventos embólicos "o (de particular interés) recaída de infección", afirmaron los investigadores en su publicación.
De los 87 pacientes (21,8%) que fallecieron, 54 (27,1%) estaban en el grupo que únicamente recibió tratamiento intravenoso, y 33 (16,4%) en el grupo con tratamiento oral (HR: 0,57; IC 95%: 0,37 - 0,87), lo cual es una diferencia significativa en la tasa de sobrevida, destacó el Dr. Bundgaard.
Las principales causas de muerte fueron enfermedad cardiovascular, infecciones y cáncer, "y para las tres entidades, los valores fueron numéricamente más altos en el grupo con tratamiento intravenoso, en comparación con el grupo tratado por vía oral", puntualizó.
Los dos grupos estuvieron hospitalizados durante 17 días desde el momento del diagnóstico hasta el de la aleatorización, y los que recibieron asignaciones intravenosas y orales se trataron durante un promedio de 19 y 17 días, respectivamente, después de la aleatorización.
Sin embargo, aunque los pacientes con tratamiento intravenoso estuvieron los 19 días en el hospital, el grupo tratado por vía oral se mantuvo hospitalizado durante una mediana de solo cerca de 3 días tras la aleatorización (p < 0,001).
"Con base en esto, concluimos que la eficacia y la seguridad de cambiar a antibioticoterapia oral es no inferior a la antibioticoterapia intravenosa continuada a corto plazo, y con resultados a largo plazo tranquilizantes (diría muy tranquilizantes) en pacientes estabilizados que tenían endocarditis del lado izquierdo causada por una de estas cuatro bacterias", agregó el Dr. Bundgaard.
¿Cambio de práctica?
Durante el debate sobre el estudio tras la presentación, el Dr. David Mushatt, maestro en salud pública, jefe de la Adult Infectious Diseases Section, en la Tulane University, en Nueva Orleans, Estados Unidos, consideró estos resultados "muy oportunos, en vista de la epidemia de opioides, y espera que estos datos en realidad ayuden a acortar la hospitalización y reducir las complicaciones relacionadas con el catéter central de inserción periférica en esta población muy difícil de tratar".
Planteó un par de salvedades en cuanto a extrapolar los datos de esta cohorte danesa a la población estadounidense. "La mayoría de los pacientes realmente tenía estreptococos, no estafilococos; aproximadamente 22% tenía Staphylococcus aureus y no había individuos infectados por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, a diferencia de lo que ocurre en Estados Unidos", señaló el Dr. Mushatt.
"Solo 5 pacientes eran usuarios de drogas inyectables, menos de 6% tenía vegetaciones de gran tamaño y los pacientes del grupo con antibioticoterapia oral fueron atendidos dos a tres veces a la semana, lo cual sería difícil de llevar a cabo en nuestros centros de salud académicos", destacó.
Asimismo, preguntó al Dr. Bundgaard el motivo por el cual pensaba que la mortalidad tuvo una tendencia significativamente más baja en el grupo con antibioticoterapia oral en el seguimiento a largo plazo. "No acabo de entender bien esto, sobre todo por la reducción de las muertes de origen cardiovascular", dijo el Dr. Mushatt.
El Dr. Bundgaard respondió: "Primero que nada, creo que el desenlace positivo en el grupo con antibioticoterapia oral no se relacionó con la administración de antibióticos. Creo que la principal diferencia entre los dos grupos fue que los pacientes tratados por vía intravenosa permanecieron en el hospital más de dos semanas más tiempo que los tratados por vía oral, y todos sabemos que permanecer en el hospital puede causar problemas físicos, lo mismo que mentales".
"Las capacidades de los pacientes están reducidas y muy a menudo son adultos de edad avanzada y presentan comorbilidades importantes", añadió. "Así que tal vez nunca se recuperen de una pérdida funcional después de sus hospitalizaciones prolongadas", lo que los vuelve más vulnerables cuando reciben el impacto de una insuficiencia cardiaca, neumonía o cáncer subsiguientes.
El Dr. Gurusher Panjrath, presidente del Consejo de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del American College of Cardiology, profesor asistente de medicina, de la George Washington University School of Medicine, en Washington D. C., Estados Unidos, quien comentó el estudio, también se mostró cauto en generalizar los hallazgos.
El Dr. Panjraht consideró que los datos eran sólidos, señalando que se cumplió el criterio principal de valoración y elogiando a los investigadores por el seguimiento de 100%. Sin embargo, también planteó la cuestión de cómo los datos de este estudio se pueden extrapolar a Estados Unidos por lo que respecta a la falta de pacientes con infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y el menor número de usuarios de drogas intravenosas, en comparación con la población que presenta endocarditis infecciosa en Estados Unidos.
"Así que este es un gran primer paso, pero tal vez necesitamos un poco más de información antes de saltar de inmediato a aplicar estos hallazgos, quizá con mejores esfuerzos de colaboración entre investigadores de ambos lados del océano en futuros estudios", concluyó.
Financiado por apoyos económicos de la Danish Heart Foundation, la Svend Andersens Foundation, el Capital Regions Research Council, la Hartmann Foundation y la Novo Nordisk Foundation.
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Citar este artículo: Estudio POET: no hay fracaso tardío con antibiótico oral para endocarditis - Medscape - 1 de abr de 2019.
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