Algunos fármacos para trastorno por déficit de atención con hiperactividad se vincularon a más riesgo de psicosis que otros

Anfetaminas conllevan más riesgo de psicosis que metilfenidato en pacientes jóvenes que toman estos compuestos para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, señala nueva investigación.^[1]

Se recomiendan estimulantes como tratamiento de primera línea para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Aunque metilfenidato es el estimulante prescrito con más frecuencia en muchos países, las anfetaminas son los compuestos que más se recetan en Estados Unidos.

Al evaluar datos de más de 220.000 adolescentes y adultos jóvenes que comenzaron con un estimulante para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los investigadores encontraron que aproximadamente 1 de cada 660 participantes presentó psicosis de nueva aparición en los siguientes 4 a 5 meses.

Entre estos pacientes, el riesgo de psicosis fue casi el doble de alto con el empleo de anfetaminas que con metilfenidato.

"Para los médicos que prescriben, creo que el aspecto fundamental radica en que es realmente importante evaluar posibles factores de riesgo", como un antecedente previo de trastorno bipolar u otro psiquiátrico, antecedente familiar de enfermedad psiquiátrica o uso de cannabis, indicó a Medscape Noticias Médicas la autora principal, Dra. Lauren V. Moran, profesora asistente de la Harvard Medical School, y psiquiatra en McLean Hospital, en Boston, Estados Unidos.

"Si los pacientes tienen esos factores de riesgo no utilizaría anfetaminas. No es conveniente tener dos factores que pudieran aumentar más el riesgo de psicosis", añadió.

Los hallazgos fueron publicados en el número del 21 de marzo en New England Journal of Medicine.

Escasa investigación comparativa

Aunque la US Food and Drug Administration obligó a cambios en el prospecto para los estimulantes en la advertencia de 2007 sobre la posibilidad de síntomas psicóticos o maniacos relacionados con tratamiento; las guías actuales sobre trastorno por déficit de atención con hiperactividad señalan que metilfenidato y anfetaminas son los fármacos más eficaces para tratar el trastorno, "sin especificar preferencia por uno en vez de otros", escribieron los investigadores.

"No se ha estudiado ampliamente si el riesgo de psicosis en adolescentes y adultos jóvenes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad es diferente para los diversos estimulantes", añadieron.

Los investigadores señalaron que los dos fármacos producen la liberación de dopamina e inhiben el transportador de dopamina.

"Sin embargo, la liberación de dopamina es cuatro veces más intensa con anfetamina que con metilfenidato, mientras que metilfenidato es un inhibidor más potente de transportadores de dopamina", explican en su artículo. "Los cambios en la neurotransmisión observados en la psicosis primaria son más congruentes que los inducidos por anfetamina".

El Dr. Moran señaló que hay muchos estudiantes universitarios en el área circundante al McLean Hospital y que en su experiencia anecdótica como psiquiatra que trabaja en una unidad que atiende pacientes con trastornos psicóticos está "viendo casos de individuos jóvenes que acuden con psicosis" después del empleo de estimulante.

"Aunque el uso de estos fármacos ha estado aumentando rápidamente, en lo personal me sorprendió que no hubieran estudios comparativos reales sobre el riesgo de psicosis, sobre todo porque hay diferencias biológicas sutiles", dijo.

Anfetaminas son la opción preferida

En el presente análisis los investigadores analizaron registros de pacientes de dos bases de datos de reclamaciones de seguro estadounidense: Optum Clinformatics e IBM MarketScan. Inicialmente evaluaron a 337.919 pacientes de entre 13 y 25 años de edad a los que se diagnosticó trastorno por déficit de atención con hiperactividad y que recibieron una primera prescripción de un estimulante entre enero de 2004 y septiembre de 2015.

La población del estudio final comprendió 221.846 pacientes; la mitad tomó metilfenidato o dexmetilfenidato (el "grupo con metilfenidato") y la otra mitad tomó anfetamina-dextroanfetamina, dextroanfetamina o lisdexanfetamina (el "grupo con anfetamina"). Entre el grupo total hubo 143.286 años-persona de seguimiento.

Es interesante que más pacientes (3,8 veces) recibieron una prescripción de anfetamina en 2015 que en 2005, pero solo 1,6 más pacientes recibieron una prescripción de metilfenidato durante el mismo periodo.

"No me queda claro qué es exactamente lo que está impulsando la preferencia creciente de los médicos que prescriben de inicio anfetamina en comparación con fármacos de tipo metilfenidato", señaló el Dr. Moran.

Además, 72,5% de los participantes tratados por clínicos de medicina familiar o medicina interna recibió una prescripción de anfetamina, al igual que 51,6% y 63,7% de los tratados por pediatras y psiquiatras, respectivamente.

El criterio principal de valoración para el estudio fue un nuevo diagnóstico de psicosis para el cual se prescribieron fármacos antipsicóticos durante los primeros 60 días después de la fecha de inicio de la psicosis.

Los diagnósticos que cumplieron los criterios para psicosis fueron trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar con características psicóticas, trastornos del espectro de la esquizofrenia, trastorno delirante, alucinaciones y psicosis no especificada.

"Realmente no estábamos analizando síntomas transitorios de psicosis que desaparecieran después de un par de días. Buscábamos casos más graves. Una mayoría de los pacientes fue hospitalizada y se le dio de alta con una prescripción de antipsicóticos", destacó el Dr. Moran.

Para determinar los hazard ratio (HR) para psicosis, las puntuaciones de propensión de pacientes que recibieron metilfenidato se equipararon con las de quienes recibieron anfetamina en cada base de datos. Luego se combinaron los resultados de las dos bases.

¿Psiquiatras más cautos?

Los resultados demostraron que ocurrieron 106 episodios de psicosis en todo el grupo que recibió metilfenidato (0,10%) frente a 237 episodios que ocurrieron en todo el grupo que recibió anfetamina (0,21%).

La tasa de incidencia de psicosis fue de 1,78 frente a 2,83 episodios por 1.000 años-persona de exposición a fármaco para cada grupo, respectivamente. La mediana de tiempo desde la administración del primer estimulante hasta el episodio psicótico fue de 128 días.

El hazard ratio combinado para psicosis en las dos bases de datos fue de 1,65 para el grupo con anfetamina frente al grupo con metilfenidato (IC 95%: 1,31 - 2,09).

Los análisis post hoc mostraron que los pacientes tratados por clínicos de medicina familiar o medicina interna y pediatras tuvieron un riesgo significativamente más alto de psicosis con el uso de anfetamina que con metilfenidato (HR: 1,78 y 1,70, respectivamente), pero no así los tratados por psiquiatras (HR: 1,38).

"Sin embargo, la índole post hoc de los análisis y la potencia inadecuada limitan la interpretación de estos hallazgos", escribieron los investigadores.

"Pacientes remitidos a psiquiatras por trastorno por déficit de atención con hiperactividad pueden tener disfunciones cognitivas o manifestaciones conductuales que están relacionadas con psicosis prodrómica, y datos de los síntomas prodrómicos no se captarían en los datos de reclamaciones. Puede presentarse psicosis en estos pacientes, independientemente del tratamiento con estimulante", añadieron.

También piensan que los psiquiatras pueden ser más cautos al prescribir anfetaminas y es posible que efectúen una mayor evaluación de factores de riesgo para psicosis.

El Dr. Moran señaló que no obstante que el estudio no fue aleatorizado controlado, "refleja la práctica en la vida real. Esta es una evidencia del mundo real".

"Los estudios muestran que estimulantes para trastorno por déficit de atención con hiperactividad podrían ser más eficaces que fármacos no estimulantes, de manera que es un poco engorroso. Pero definitivamente en alguien que tuvo una reacción psicótica, o en una persona que tiene factores de riesgo para psicosis, evitaría del todo los estimulantes".

Continúa el debate

"Pese a metanálisis que demuestran la eficacia de estimulantes para reducir los síntomas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, al menos a corto plazo, la calidad de la evidencia y la tolerabilidad de estos fármacos siguen siendo debatidas", comenta en un editorial adjunto el Dr. Samuele Cortese, Ph. D., del Center for Innovation in Mental Health, en la University of Southampton, en Southampton, Inglaterra.^[2]

Añadió que ha habido escasos datos sobre el riesgo comparativo de psicosis entre metilfenidato y anfetamina.

Los resultados actuales "son compatibles" con un metanálisis previo de estudios aleatorizados que indicó mayor tolerabilidad del metilfenidato, "al menos a nivel de grupo", señaló el Dr. Cortese. Sin embargo, los nuevos hallazgos "no se deberían considerar definitivos".

Las limitaciones del estudio citadas incluyen su carácter observacional, que no puede descartar factores de confusión tan bien como lo haría un estudio aleatorizado, y que no pudo establecer causalidad.

Además, "aún no está claro si la psicosis se debe a uso de estimulante, a vulnerabilidad inherente a psicosis o a la interacción de estos factores", escribió el Dr. Cortese.

"A pesar de la incertidumbre en relación con los mecanismos causales, el estudio realizado por el Dr. Moran y sus colaboradores proporciona datos importantes sobre la incidencia de psicosis observada en la práctica sistemática en pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad", añadió. "Estas cifras podrían fundamentar la toma de decisiones entre pacientes, familias y médicos".

Asimismo, el Dr. Cortese señaló que aunque todavía no es posible identificar cuáles pacientes tendrán un episodio de psicosis después de tratarse con un estimulante, estrategias como el aprendizaje automático más datos observacionales finalmente pueden "proporcionar factores predictores a nivel del paciente individual".

El estudio fue financiado por apoyos económicos del National Institute of Mental Health. El Dr. Moran ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Las declaraciones de conflictos de interés de los demás autores del estudio están enumeradas por completo en el artículo original.

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Citar este artículo: Algunos fármacos para trastorno por déficit de atención con hiperactividad se vincularon a más riesgo de psicosis que otros - Medscape - 3 de abr de 2019.