Cómo tratar diez signos y síntomas del final de la vida

Del dolor al delirium y el estertor agónico

Matías A. Loewy

29 de marzo de 2019

PUNTA DEL ESTE, URY. Lo único que no tiene remedio es la muerte. Pero los signos y síntomas que la anteceden pueden y deben intentar ser controlados, "aunque se presenten uno o dos días antes" del suspiro final, señaló un especialista en medicina interna mexicano en una ponencia del XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna 2019, que se celebró en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.

Dr. Roberto López Espinosa

"Esos síntomas, aunque sean al final de la vida, pueden ser tratables. Por ejemplo, si una infección pulmonar causa disnea en un paciente oncológico avanzado, tiene sentido aliviar ese síntoma con antibióticos. Si está muriendo de cáncer, ¡que no muera de la infección!", expresó a Medscape en Español el Dr. Roberto López Espinosa, presidente del Colegio de Medicina Interna de México, y docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México.

El enfoque se encuadra dentro del campo de los cuidados paliativos, o rama de la medicina que se encarga de prevenir y aliviar el sufrimiento, así como de brindar la mejor calidad de vida posible a pacientes que sufren una enfermedad grave y que compromete su vida. Cuando ya no se puede curar, todavía es posible paliar el dolor y el sufrimiento.

Sin embargo, el Dr. López Espinosa lamentó que esa sintomatología postrera "se atienda muy poco, sobre todo cuando los pacientes están hospitalizados". Afirmó que muchos médicos y enfermeros piensan:

"Ya se está muriendo, dejemos que se muera", pero olvidan que su obligación es acompañar al paciente hasta el final. "Y el final es cuando deja de latir el corazón o deja de tener sensaciones el cerebro. No antes", añadió.

Dr. Gustavo de Simone

En diálogo con Medscape en Español, el Dr. Gustavo de Simone, director del Instituto Pallium, en Buenos Aires, y expresidente de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos, señaló que "en la mayor parte de las circunstancias, si no hay una intervención apropiada, la persona que está muriendo por una enfermedad crónica tiene sufrimiento y una cantidad de molestias que deterioran mucho la calidad de vida en esos últimos días u horas".

El Dr. De Simone, quien también dirige las residencias en cuidados paliativos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, subrayó que "el proceso de morir es parte de la vida. En general, en las unidades de cuidados paliativos la proporción de pacientes que muere con los síntomas controlados supera 90%, pero esto puede ser a la inversa en otros centros: los que mueren sin sufrimiento pueden rondar apenas 15%".

Propuestas para el control

Durante su exposición, el Dr. López Espinosa enumeró una decena de signos y síntomas que se presentan al final de la vida. "En la mayoría de los casos se van uniendo y algunos pacientes pueden tenerlos todos juntos", señaló, mencionando una serie de acciones que se pueden tomar para controlarlos.

A continuación se presenta un extracto de sus propuestas:

Delirium. El delirium agudo se presenta antes de la muerte en 50% a 90% de los pacientes. En el caso del delirio hiperactivo, este se caracteriza por agitación, alucinaciones e inquietud, por lo cual es imprescindible aportar apoyo y educación a la familia, especialmente cuando es testigo de ese cuadro. Hay ciertos factores de riesgo (como encefalopatía hipóxica, factores metabólicos y deshidratación) y fármacos que contribuyen a precipitarlo, como corticoesteroides, agentes quimioterapéuticos, opiáceos, antidepresivos, benzodiacepinas y anticolinérgicos.

El tratamiento más usado es haloperidol (1 - 4 mg por vía oral, intravenosa o subcutánea), aunque también se han probado para esa condición clorpromazina intravenosa, olanzapina, risperidona, quetiapina y hasta sedación. Un estudio reciente sugiere que la adición de lorazepam a haloperidol controla mejor la agitación.

Por su parte, el Dr. De Simone propuso otras intervenciones no farmacológicas: calma, musicoterapia, presencia de algún ministro de fe y, si el paciente está relativamente lúcido, ejercicios de relajación.

Fatiga. Es uno de los síntomas más comunes, y por lo general aumenta su prevalencia e intensidad hacia el final de la vida. Es multidimensional y su fisiopatología subyacente es poco comprendida.

Metilfenidato es un psicoestimulante útil en determinados pacientes con una esperanza de vida de pocas semanas.

Disnea. Se describe por la respiración difícil y jadeante, y es uno de los síntomas que mayor aflicción causa entre los familiares y los propios pacientes. Su prevalencia va de 21% a 90% y cuando se presenta puede predecir una sobrevida corta. La etiología por lo general es un cáncer avanzado, pero también se presenta en casos de ascitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía.

Se indican medidas tales como toracocentesis (cuando hay derrame pleural), opiáceos, broncodilatadores, corticoesteroides, oxígeno complementario, oxígeno con presión positiva intermitente, antibióticos (cuando hay una infección) y sedación paliativa.

Dolor. La prevalencia es de 30% a 75%, aunque la intensidad promedio del dolor disminuye al acercarse el paciente a sus últimos días. Los opiáceos son la opción estándar de tratamiento: rara vez se necesitan dosis altas para obtener alivio.

Tos. Otro síntoma frecuente.[1] Los estudios de imágenes son de poco valor y hay que descartar el reflujo gastroesofágico como causal. Se pueden retirar los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. El tratamiento es empírico: expectorantes, antimuscarínicos y antitusivos de acción central.

Estreñimiento. Prevalencia de 30% a 50%. Como los pacientes por lo general presentan disfagia y una ingesta oral precaria, la ausencia de deposiciones puede deberse a que no comen. El uso de laxantes, incluso por vía rectal, puede estar indicado.

Disfagia. Puede ser funcional y estructural. Se presenta en una proporción alta de pacientes con cáncer en los últimos días de la vida, quienes tienen dificultad para deglutir tanto sólidos como líquidos. Suele acompañarse de anorexia y caquexia. Hay que evitar fármacos orales, en tanto que no hay suficiente evidencia del beneficio de los suplementos alimenticios.

Estertor agónico. El tipo 1 se refiere a secreciones salivales excesivas a nivel de la garganta y se asocia a muerte inminente en 50% a 60% de los casos. La aspiración de secreciones tiene buena respuesta, aunque es menos eficaz cuando se trata del estertor agónico de tipo 2 o pseudoestertor agónico (atribuible probablemente a secreciones bronquiales más profundas).

Mioclonía. Movimientos involuntarios repentinos por contracciones musculares generalizadas o focales. La etiología puede incluir desde factores metabólicos hasta el consumo de opiáceos, en cuyo caso puede intentarse el cambio por otro agente opiáceo. Hay que asegurar la hidratación del paciente. Benzodiacepinas (clonacepam, diacepam, midazolam) pueden ser útiles.

Fiebre. Es infrecuente en esta etapa y por lo general es moderada. El tratamiento es sintomático. El uso de antibióticos es de utilidad dudosa.

El Dr. López Espinosa concluyó que "el advenimiento de las nuevas tecnologías en medicina ha logrado que hagamos diagnósticos y tratamientos muy buenos. Sin embargo, en los pacientes terminales por enfermedades crónicas seguimos ofreciendo realmente muy poco. La mejor medicina puede consistir en el amor y el cuidado". Cuando las palabras faltan, tocar al paciente con las manos también puede ser necesario.

Por su parte, el Dr. De Simone señaló que actualmente 75% de las personas muere a causa de una enfermedad crónica, por lo que la muerte es previsible. Y comparó el partir con el parir. "Así como es más probable que una mujer tenga un parto normal si conoce el equipo tratante y va previendo potenciales dificultades, si el proceso de morir se trabaja anticipadamente, se logra una preparación más apropiada".

El Dr. López Espinosa y el Dr. De Simone han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga a Matías A. Loewy de Medscape en Español en Twitter @MLoewy. Para más contenido siga a Medscape en Facebook,Twitter, Instagram y YouTube.

Contenidos relacionados

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....