Dr. Juan Pablo Costabel
Combinación de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en pacientes con fibrilación auricular y eventos coronarios
La evidencia demuestra que los pacientes que sufren un evento coronario habitualmente se benefician con la indicación de un inhibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) y que los pacientes con fibrilación auricular requieren de la anticoagulación oral para evitar eventos tromboembólicos. El problema surge cuando los pacientes presentan simultáneamente las dos indicaciones, ya que esta combinación aumenta el riesgo de sangrado. Las posibles combinaciones terapéuticas son múltiples (se pueden indicar diferentes inhibidores P2Y12, diferentes anticoagulantes, y doble o triple terapia, con uno o dos antiagregantes combinados con un anticoagulante).
En este contexto los investigadores del estudio AUGUSTUS buscaron contestar principalmente dos preguntas:
1) Respecto del anticoagulante, ¿hay que usar apixabán (un anticoagulante de acción directa), o warfarina?
2) ¿Hay que usar ácido acetilsalicílico en este escenario?
Para responder las preguntas de investigación se asignaron aleatoriamente a 2.614 pacientes con fibrilación auricular y un síndrome coronario agudo o una angioplastia programada reciente (todos tratados con un inhibidor P2Y12) en 33 países a recibir apixabán (5 mg cada 12 h con ajuste según prospecto) o warfarina y a recibir ácido acetilsalicílico o placebo (diseño 2x2 factorial).
La mediana de edad de los pacientes fue de 70,7 años, con un score CHA2DS2-Vasc (riesgo embólico) medio de 4 y un score HAS-BLED (riesgo de sangrado) de 3.
El inhibidor P2Y12 usado en el 92,6% de los pacientes fue clopidogrel y el cuadro clínico que motivo el ingreso fue un síndrome coronario agudo con angioplastia coronaria en el 38%, sin angioplastia en el 23,8% y una angioplastia programada en el 38,2%.
El criterio de valoración primario fue sangrado mayor o clínicamente significativo a 6 meses, y ocurrió en el 14,7% del grupo warfarina frente al 10,5% en apixabán (p < 0,001 para superioridad; HR: 0,69) y en el 16,1% de los pacientes que recibieron ácido acetilsalicílico frente a 9% del placebo (p < 0,001; HR: 1,89).
Los pacientes en el grupo apixabán tuvieron menor tasa del evento combinado muerte u hospitalizaciones (HR: 0,83) a expensas de hospitalizaciones fundamentalmente y una reducción del accidente cerebrovascular total (1,2% frente a 2,4%; HR: 0,5).
La exploración de los eventos isquémicos no mostró diferencias entre warfarina y apixabán (7,1% frente a 6,7%) ni entre ácido acetilsalicílico y placebo (13,9% frente a 15,7%). A pesar de no ser significativo estadísticamente, es importante resaltar que el análisis de los criterios de valoración secundarios mostró en el grupo de placebo frente al grupo de ácido acetilsalicílico mayor tasa de trombosis intrastent (0,9% frente a 0,5%; HR: 0,52 [0,25-1,08]) y de infarto (7,8% frente a 6,3%; HR: 0,81 [0,59-1,12]).
| Lo más importante El estudio AUGUSTUS parece mostrar que los pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria programada se beneficiarían de un esquema que incluya apixabán sobre warfarina, en combinación con clopidogrel y sin ácido acetilsalicílico. Entendemos también que los resultados de este estudio no niegan que algunos de nuestros pacientes, especialmente aquellos con alto riesgo isquémico, pueden beneficiarse de usar la combinación con ácido acetilsalicílico (triple terapia) durante un tiempo prudente. |
Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, y cols.; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Eng J Med. 17 Mar 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083. Fuente
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Citar este artículo: Revisión de Artículos: Estudios destacados en cardiopatía isquémica presentados en ACC 2019 - Medscape - 2 de abr de 2019.
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