COMENTARIO

Nuevos lineamientos sobre retinopatía del prematuro

Dr. Jesús Hernández Tiscareño

Conflictos de interés

28 de marzo de 2019

Antecedentes

La retinopatía del prematuro es una enfermedad vasoproliferativa de la retina que se presenta en neonatos pequeños muy prematuros como un trastorno del desarrollo del ojo. Descrita por primera vez en 1942 como fibroplasia retrolental, para 1951 el Dr. Parker Heath la denominó como retinopatía del prematuro.[1]

La retinopatía del prematuro es la causa más frecuente de ceguera infantil en países desarrollados y en vías de desarrollo.

Los avances en los cuidados intensivos neonatales han aumentado la sobrevida de los niños prematuros con peso extremadamente bajo al nacer y, por tanto, también ha incrementado el número de niños con riesgo a desarrollar retinopatía del prematuro.[1]

La retinopatía del prematuro afecta entre 14.000 y 16.000 recién nacidos prematuros que pesan menos de 1.250 g nacidos cada año en Estados Unidos. No obastante los avances en el tratamiento y la atención neonatal, aproximadamente 600 lactantes presentan ceguera en Estados Unidos debido a retinopatía del prematuro cada año.

La evidencia del Grupo Cooperativo de Tratamiento Temprano para la retinopatía del Prematuro indica que el tratamiento temprano reduce el riesgo de visión deficiente por daño estructural causado por retinopatía del prematuro.[2]

La incidencia de la enfermedad en países desarrollados es muy variable, oscila entre 9,3% y 68%.

En México hay escasos informes de retinopatía del prematuro; en algunos estudios se reportan 13,3% y 30%. El tamizaje para la detección de retinopatía del prematuro precoz se implementó a partir de 1988, identificando aquellos prematuros que requerían tratamiento para retinopatía y seguimiento oftalmológico estrecho.[1]

Desde 1997, la American Academy of Pediatrics, junto con la American Academy of Ophthalmology, la American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, y desde 2013, la American Association of Certified Orthoptist han publicado una guía sobre este tema.

La última versión, Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity, se publicó en la edición de diciembre en la revista Pediatrics. Esta declaración de política actualizada describe un programa efectivo que se puede implementar en todas las unidades de cuidados intensivos neonatales, para identificar a los recién nacidos en riesgo de este grave problema y permitir el tratamiento oportuno.[3,4]

Seis recomendaciones son emitidas, las cuales incluyen a los lactantes en riesgo, la técnica de examen, la programación de exámenes iniciales y de seguimiento, la finalización de los exámenes, la prueba de foto para retinopatía del prematuro con interpretación remota, el tratamiento y el seguimiento, la transición de la atención a los hospitales secundarios, y el alta hospitalaria.

Recomendaciones

  •  Todos los lactantes con peso al nacer de ≤ 1.500 g o edad gestacional de 30 semanas o menos, y los seleccionados con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 g o edad gestacional de mayor de 30 semanas, cuyo pediatra o neonatólogo considere que están en riesgo de retinopatía del prematuro (como aquellos con hipotensión que requieren apoyo inotrópico, los que recibieron suplementos de oxígeno durante más de pocos días o los que recibieron oxígeno sin monitoreo de saturación) deben someterse a una prueba de detección de retinopatía del prematuro.

  • Los exámenes de retina en neonatos prematuros deben ser realizados por un oftalmólogo que tenga el conocimiento y la experiencia suficientes para identificar con precisión la ubicación y los cambios retinales secuenciales de la retinopatía del prematuro.

  • La finalización de los exámenes de detección de retina aguda debe basarse en la edad y los hallazgos oftalmoscópicos retinianos. Los hallazgos en los que se sugiere que los exámenes pueden terminar incluyen lo siguiente:

    • Vascularización retiniana completa. Este criterio también se debe utilizar para todos los casos tratados para retinopatía del prematuro únicamente con fármacos inyectables con antifactor de crecimiento endotelial.

    • La vascularización retiniana en la zona III se logró sin retinopatía del prematuro previa en las zonas I o II (si hay dudas con respecto a la zona por parte del examinador o si la edad posmenstrual es inferior a las 35 semanas, es posible que se requieran exámenes confirmatorios).

    • Si se usaron fármacos inyectables antifactor de crecimiento endotelial para causar la regresión de la retinopatía del prematuro, la edad posmenstrual de al menos 65 semanas, debido a que este tratamiento altera la historia natural de esta enfermedad. Los lactantes tratados con fármacos antifactor de crecimiento endotelial necesitan un seguimiento particularmente estrecho durante el momento de mayor riesgo de reactivación de la enfermedad, entre las edades posmenstruales 45 a 55 semanas.

    • Regresión de retinopatía del prematuro (se debe tener cuidado para asegurarse de que no haya tejido vascular anormal presente que sea capaz de reactivación y progresión en las zonas II o III).

  • El uso de imágenes fotográficas digitales de retina que se capturan y envían para interpretación remota es un enfoque alternativo en desarrollo para el examen de retinopatía del prematuro oftalmoscópico. Se recomienda que un oftalmólogo calificado realice una oftalmoscopia indirecta antes del tratamiento o la finalización de la prueba de retinopatía del prematuro en fase aguda para lactantes con riesgo de retinopatía del prematuro.

  • La comunicación con los padres por parte de los miembros del equipo de atención es importante, al igual que la documentación de esas comunicaciones. Los padres deben conocer los exámenes de retinopatía del prematuro y ser informados si su hijo tiene la enfermedad, con actualizaciones posteriores sobre la progresión de la misma, y deben ser conscientes de la posibilidad de ceguera si no se adhieren al programa de exámenes después del alta. Las posibles consecuencias de retinopatía del prematuro grave deben discutirse en el momento en que se desarrolle un riesgo significativo de resultados visuales deficientes.  

    Tratamiento

    • Vascularización retiniana completa. Este criterio también se debe utilizar para todos los casos tratados para retinopatía del prematuro únicamente con fármacos inyectables con antifactor de crecimiento endotelial.

    • La presencia de enfermedad positiva es el mejor factor determinante para recomendar tratamiento ablativo.

    • En general, el tratamiento debe realizarse lo antes posible, al menos dentro de las 72 horas posteriores a la determinación de la presencia de una enfermedad tratable, a fin de minimizar el riesgo de desprendimiento de retina.

    • Se recomienda un seguimiento de 3 a 7 días después de la fotocoagulación con láser o la inyección de antifactor de crecimiento endotelial para asegurar que no haya necesidad de tratamiento con láser adicional en áreas donde el tratamiento ablativo no fue completo, o una inyección adicional de antifactor de crecimiento endotelial.

    • El tratamiento antifactor de crecimiento endotelial puede ser muy prometedor en la retinopatía del prematuro.

    Seguimiento y transición de la atención

    • La responsabilidad del examen y seguimiento de los recién nacidos en riesgo de retinopatía del prematuro deben ser cuidadosamente definidos por el personal y los consultores de cada unidad de cuidados intensivos neonatales. Los criterios específicos de la unidad con respecto al peso al nacer y la edad gestacional para el examen de retinopatía del prematuro deben establecerse para cada unidad de cuidados intensivos neonatales mediante consulta y acuerdo entre los servicios de neonatología y oftalmología.

    • El pediatra que transfiere o da de alta después de consultar con el oftalmólogo examinador tiene la responsabilidad de comunicar al médico receptor los exámenes oculares que se necesitan y el tiempo requerido. 

    • Se recomienda que el personal del hospital organice y programe la primera cita de oftalmología ambulatoria después del alta hospitalaria con un médico capacitado en la atención de retinopatía del prematuro antes de que el bebé salga del hospital.

    • Independientemente de que los lactantes en riesgo desarrollen retinopatía del prematuro que requiere tratamiento, los pediatras y otros médicos que atienden a los bebés que han tenido retinopatía del prematuro deben ser conscientes de que estos pacientes pediátricos tienen un mayor riesgo de otros trastornos visuales aparentemente no relacionados, como estrabismo, ambliopía, errores de alta refracción, cataratas y glaucoma. El seguimiento oftalmológico de estos problemas potenciales después del alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales se indica dentro de los 4 a 6 meses posteriores al alta.

    Conclusiones

    Las nuevas secciones abordan el método de utilización de la fotografía digital de fondo de ojo con interpretación remota a través de internet, principalmente en aquellas unidades de cuidados intensivos neonatales que se encuentran retiradas de los centros hospitalarios. Esta declaración proporciona un esquema para que la técnica se realice de manera segura dentro del marco regular de exámenes provistos para todos los neonatos prematuros en riesgo que anteriormente se examinaron solo con oftalmoscopia indirecta de cabecera por un oftalmólogo.

    Otra sección discute el tratamiento alternativo para la retinopatía del prematuro agresiva posterior con inyección de fármacos contra el factor de crecimiento endotelial vascular y sus implicaciones. Se ha demostrado que en muchas situaciones clínicas, son tan efectivas para provocar la regresión de la enfermedad como la ablación retiniana periférica con láser, la terapia estándar de oro para la retinopatía del prematuro.

    Cabe mencionar que en México, la Secretaría de Salud genera sus propios lineamientos técnicos recomendando revisión oftalmológica a todos los neonatos pretérmino < 34 semanas de gestación, y/o menos de 1.750 g de peso al nacimiento, así como a los recién nacidos mayores de 34 semanas de gestación que a criterio del médico tratante consideren su evaluación (aquellos pacientes que recibieron oxígeno suplementario o factores de riesgo asociados).[5]

    Debido al incremento en la sobrevida de los recién nacidos, la incidencia de retinopatía del prematuro se podría incrementar o permanecer elevada, sin embargo, en México no hay estudios para identificar la frecuencia de la enfermedad; es necesario establecer programas de detección oportuna y así proporcionar el tratamiento y seguimiento adecuados.[6]

    Es importante que los pediatras estén conscientes de la naturaleza progresiva de retinopatía del prematuro y de los requisitos para los exámenes programados en esta declaración, y hagan todo lo que esté a su alcance para facilitar y alentar a los padres a asistir a los exámenes programados de sus bebés.

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