NUEVA ORLEANS, USA. El American College of Cardiology y la American Heart Association han dado a conocer las nuevas guías sobre la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.[1,2,3]
Como era de esperar, uno de los principales cambios consiste en una recomendación para no utilizar en forma generalizada ácido acetilsalicílico en prevención primaria, después de que los resultados recién comunicados en los estudios ARRIVE, ASCEND y ASPREE hicieron un llamado para valorar riesgo y beneficio del fármaco en cuestión en diversas poblaciones.
Las guías de prevención primaria de enfermedad cardiovascular del American College of Cardiology y la American Heart Association de 2019 se publicó el 17 de marzo en las versiones electrónicas de Journal of the American College of Cardiology y Circulation y se presentó en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2019.
El documento también está aprobado por la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, la American Geriatrics Society, la American Society of Preventive Cardiology y la Preventive Cardiovascular Nurses Association.
Los copresidentes del comité de redacción son la Dra. Donna K. Arnett, Ph. D., decana y profesora de epidemiología de University of Kentucky College for Public Health, y expresidenta de la American Heart Association, y el Dr. Roger Blumenthal, profesor de medicina de Johns Hopkins School of Medicine y director del Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, en Maryland, Estados Unidos.
Durante una conferencia de prensa los presidentes de American College of Cardiology/American Heart Association comentaron los objetivos de las nuevas guías.
"Estamos aquí para hablar sobre el hecho de que mediante elecciones y modificaciones de estilo de vida se puede prevenir casi 80% de toda enfermedad cardiovascular", señaló el Dr. John J. Warner, expresidente inmediato de la American Heart Association y vicepresidente ejecutivo de Health System Affairs, UT Southwestern Medical Center, en Texas, Estados Unidos. "Estas guías de prevención de 2019 toman en cuenta a la persona en forma integral y la forma en que los individuos, en colaboración con sus clínicos y médicos, pueden hacer frente a sus vulnerabilidades".
El documento resalta un estilo de vida saludable como "la parte más importante de la prevención durante todo el curso de la vida, pero estas guías también abordan la prevención desde una nueva perspectiva de factores sociales determinantes de la salud, señaló el Dr. Warner. "Con base en evidencia científica, ahora sabemos que solo 10% - 20% de nuestra salud en realidad está determinado por la asistencia médica que recibimos, y que 70% - 80% está influenciada por factores sociales que determinan la salud".
"Las poblaciones con atención insuficiente y bajos ingresos tienen más riesgos de cardiopatía, y la esperanza de vida puede variar más de 20 años en personas que viven a 8 kilómetros de distancia entre sí", destacó.
El Dr. Richard Kovacs, profesor de medicina clínica y director clínico de Krannert Institute of Cardiology, Indiana University School of Medicine, en Indianápolis, Estados Unidos, es vicepresidente del American College of Cardiology y asumió la función de presidente del American College of Cardiology durante este congreso. Felicitó al comité redactor por llevar esta tarea en un año a través de revisiones realizadas por 33 expertos.
"Este va a ser un recurso exhaustivo para la práctica clínica y de salud pública por lo que respecta a la prevención de enfermedad cardiovascular, y encaja muy bien con otras guías", indicó el Dr. Kovacs, actualizando las guías de riesgo cardiovascular y de estilo de vida de 2013, y las guías de sobrepeso y obesidad de 2013, pero también "incluye y reproduce" partes de las guías de presión arterial de 2017 y la guía del colesterol de 2018.
La Dra. Arnett y el miembro del comité redactor, Dr. Amit Khera, profesor de medicina de la University of Texas, Southwestern Medical School en Texas, Estados Unidos, y presidente de la American Society of Preventive Cardiology, comentó algunos de los cambios principales en las nuevas guías.
"Una parte diferente de estas guías es que decidimos que hay tres temas globales que debe subrayar toda prevención", dijo la Dra. Arnett. "El primero es que realmente necesitamos una estrategia basada en equipo para atender factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La segunda recomendación es que todas las decisiones deberían compartirse entre el personal clínico y el paciente al analizar las mejores estrategias para reducir el riesgo, y finalmente adoptamos la recomendación de que los factores sociales determinantes de la salud deberían fundamentar la implementación óptima de las recomendaciones de tratamiento para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica".
Para los clínicos ocupados "este es un documento que proporciona toda la información que necesitan. Es un recurso central para los profesionales que integra todo con investigación previa, así como componentes nuevos y evolutivos de los que se escuchará, y cabe esperar que ayude a la efectividad de la implementación", manifestó el Dr. Khera.
Entre algunas de las principales recomendaciones se encuentran las siguientes:
Estimación de riesgo: "No se puede hacer prevención sin comprender los factores de riesgo de una persona", señaló el Dr. Khera. Por consiguiente, se recomienda que adultos de 40 a 75 años de edad que se están evaluando para prevención de enfermedad cardiovascular sean objeto de una estimación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años. Para los que tienen 20 a 39 años, "cada 4 a 6 años es un intervalo adecuado para evaluar factores de riesgo, aun cuando no se pueda calcular formalmente ese riesgo a 10 años". Debería haber una charla sobre riesgos entre médico y paciente antes de iniciar el tratamiento farmacológico, por ejemplo, tratamiento antihipertensivo, una estatina o ácido acetilsalicílico. Además, evaluar otros factores que aumentan el riesgo puede servir de guía para las decisiones sobre intervenciones preventivas en algunos individuos, lo mismo que tomografía computarizada para determinar el calcio en arterias coronarias, señala el documento sumario ejecutivo.
Dieta: los adultos deben consumir una dieta sana que resalte la ingesta de vegetales, frutas, frutos secos, legumbres, granos enteros, proteína vegetal o animal magra y pescado, y que minimice la ingesta de carnes procesadas, carbohidratos refinados, sodio y bebidas endulzadas. El documento recomienda remplazar lípidos saturados con lípidos polinsaturados y monoinsaturados, y por primera vez incluye una advertencia de daño para que se evite el consumo de lípidos trans, señaló la Dra. Arnett.
La dieta es un campo en el que entran en juego factores sociales determinantes de la salud, señaló la Dra. Arnett. "Necesitamos evaluar los obstáculos de adoptar una dieta sana para el corazón", como los ambientes de barrios pobres de las ciudades, o rurales donde puede haber poco acceso a frutas y verduras frescas, o en personas con desventajas socioeconómicas o de edad avanzada.
Actividad física: se debe asesorar sistemáticamente a los adultos en las consultas médicas para que realicen por lo menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada acumulados por semana o 75 minutos de actividad física de intensidad vigorosa por semana. "Cabe hacer notar que no estamos diciendo ejercicio, estamos diciendo actividad física", puntualizó la Dra. Arnett. Investigación reciente señala que con solo recomendar actividad física a individuos sedentarios se puede mejorar su eficacia para volverse físicamente activos, con un número necesario a tratar de aproximadamente 12 por una persona para mejorar su actividad. "Así que es una medida muy poderosa simplemente asesorar a nuestros pacientes". Llevar a cabo alguna actividad moderada o vigorosa, aun cuando no cumpla la recomendación, todavía es útil.
Obesidad: para adultos con sobrepeso y obesidad se recomiendan asesoramiento y restricción calórica, con el fin de lograr y mantener la reducción de peso. Se aconseja calcular el índice de masa corporal cada año o con más frecuencia para identificar obesidad y sobrepeso, y es "adecuado" medir el perímetro de la cintura para identificar a pacientes con riesgo metabólico más alto. La asesoría en estilo de vida para bajar de peso debe incluir evaluación de factores psicosociales estresantes e higiene del sueño, y barreras individualizadas, señaló la Dra. Arnett. "Pueden ser especialmente acentuadas en poblaciones vulnerables".
Diabetes: para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes, resulta claro que "no se trata solo de la glucemia, sino de prevención exhaustiva de enfermedad cardiovascular: nutrición, ejercicio, peso, presión arterial, colesterol, y desde luego, también fármacos", agregó el Dr. Khera. En adultos con diabetes mellitus de tipo 2, los cambios en el estilo de vida que incluyan un plan nutricional individualizado y lograr las recomendaciones de ejercicio, son cruciales. Si está indicada medicación, metformina es el tratamiento de primera línea, seguida de valoración de un inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa 2 o un agonista de receptor de péptido similar a glucagón-1. Estos últimos compuestos "realmente han revolucionado la diabeto-cardiología, por decirlo así, ya que no solo disminuyen la glucemia", también se ha demostrado que reducen eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y muerte.
Tabaco: a todos los adultos se les debe evaluar en cada consulta médica el uso de tabaco, y a quienes lo utilizan se les ha de ayudar y recomendar que lo suspendan. En adultos que utilizan tabaco se recomienda una combinación de un tratamiento conductual y uno de siete fármacos aprobados, dijo la Dra. Arnett. "Sabemos, con base en evidencia, que el empleo de dos tipos diferentes de terapia de remplazo de nicotina mejora la suspensión, en comparación con un solo tipo", y añadir vareniclina o bupropión proporciona beneficio extra.
Ácido acetilsalicílico: uno de los principales cambios en las guías es la recomendación sobre ácido acetilsalicílico, expresó el Dr. Khera. Los resultados de los estudios ARRIVE, ASCEND y ASPREE han cambiado el equilibrio entre el beneficio del tratamiento con ácido acetilsalicílico y el riesgo de hemorragia, "lo que realmente nos ha demostrado que la utilidad de ácido acetilsalicílico está reducida en prevención primaria, y que la hemorragia puede estar superando el beneficio en la era moderna con nuestros cuatro tratamientos preventivos".
Ácido acetilsalicílico ahora tiene una recomendación IIb, "lo que significa una contraindicación en general y una indicación esporádica". Se podría considerar este fármaco para prevención primaria en algunos adultos de 40 a 70 años que tienen más riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero no más riesgo de hemorragia. Hay una advertencia de "daño", y de que no se debe utilizar en forma sistemática ácido acetilsalicílico en dosis baja para mayores de 70 años, o en personas de cualquier edad que tengan más riesgo de hemorragia. "No damos suficiente atención a ese riesgo de componente hemorrágico, pero este es un llamado a la acción para asegurarnos de que así sea", señaló el Dr. Khera.
Estatinas: las recomendaciones sobre colesterol en este documento reflejan las de prevención primaria para la guía de colesterol de 2018, señaló el Dr. Khera. El tratamiento con estatina es el tratamiento de primera opción para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con aumento de las concentraciones de colesterol de lipoproteína de baja densidad (≥ 190 mg/100 ml), personas con diabetes mellitus, individuos que tienen 40 a 75 años de edad y en quienes se ha identificado un riesgo suficiente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, después de un análisis del riesgo por clínico y paciente. Las pruebas de calcio coronario pueden ser útiles para ayudar a los pacientes a tomar una decisión con respecto a buscar o no, tratamiento.
Presión arterial: las recomendaciones sobre presión arterial también se alinean a las recomendaciones de la guía de 2017, comenzando con la recomendación para intervenciones no farmacológicas en todos los adultos con elevación de la presión arterial o hipertensión. "El elemento fundamental del control de la presión arterial es el estilo de vida", añadió el Dr. Khera, incluyendo la dieta de enfoques dietéticos para detener la hipertensión. Para quienes necesitan tratamiento farmacológico, la presión arterial elegida como objetivo en general debe ser inferior a 130/80 mm Hg.
"Durante más de 150 años la American Heart Association y el American College of Cardiology han estado combatiendo la enfermedad cardiovascular y tratando de limitar el impacto del accidente cerebrovascular y la cardiopatía, no solo en residentes de Estados Unidos, sino también en el mundo", destacó el Dr. Warner. Las nuevas guías son "un documento exhaustivo que consideramos modificará espectacularmente la trayectoria de la prevención de enfermedad cardiovascular no solo en Estados Unidos, sino a nivel mundial".
En un editorial adjunto a la publicación de las guías en Circulation, la Dra. Vera Bittner, profesora de medicina en la University of Alabama en Birmingham, Estados Unidos, concluye que "las nuevas guías sobre prevención primaria resumen de manera concisa recomendaciones para la modificación exhaustiva de factores de riesgo en el contexto de atención a la salud. Depende de nosotros desarrollar modelos multidisciplinarios de atención para implementar estas guías en nuestras prácticas individuales, y lograr que nuestros pacientes se involucren para convertirse en nuestros aliados en este proceso de por vida".[4]
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Citar este artículo: Nuevas guías del American College of Cardiology y la American Heart Association para prevención de enfermedad cardiovascular - Medscape - 27 de marzo de 2019.
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