Tomografía computarizada cerebral multiparamétrica útil al diferenciar etiología comicial de accidente cerebrovascular

Dr. Javier Cotelo

26 de marzo de 2019

MADRID, ESP. En la tomografía computarizada de perfusión, el alargamiento del tiempo al pico en una distribución cortical multilobar en ausencia de oclusión de gran vaso y con respeto de ganglios de la base, ha resultado el parámetro más sensible para la diferenciación de eventos comiciales en la valoración en urgencias ante un Código Ictus, según un estudio publicado en Neurología.[1]

Esta prueba es una herramienta rápida, fácilmente disponible y útil para el diagnóstico diferencial de síntomas deficitarios de inicio brusco.

La tomografía computarizada cerebral multiparamétrica se plantea como una herramienta útil para el diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico, permitiendo visualizar el área de penumbra y optimizar el tratamiento fibrinolítico e intervencionista.

El objetivo de este estudio fue analizar las imágenes de tomografía computarizada cerebral en una serie de pacientes atendidos como Código Ictus en urgencias hospitalarias, con un diagnóstico final de crisis epilépticas e identificar los hallazgos evidenciados en los mapas de perfusión, con la hipótesis de que los cambios en el metabolismo cerebral ocurridos durante la crisis epiléptica se reflejan en los hallazgos de esta prueba.

Es un estudio observacional retrospectivo con recolección prospectiva de datos. Se revisaron las historias clínicas de pacientes atendidos en urgencias como Código Ictus durante el periodo comprendido entre mayo de 2014 y diciembre de 2015, que al final fueron diagnosticados de crisis epilépticas o estatus epilépticos mediante criterios clínicos y/o electroencefalográficos.

Solamente se excluyó a los pacientes que no tenían una tomografía computarizada o resonancia magnética de control y un electrocardiograma. A los pacientes se les realizó tomografía computarizada cerebral basal, angiotomografía computarizada y una tomografía computarizada-perfusión.

Código Ictus

Dra. Sonia Quintas

La Dra. Sonia Quintas, Facultativo Especialista de Área de Neurología del Hospital de la Princesa de Madrid, y segundo firmante del artículo, comentó a Medscape en Español que "el Código Ictus actual de la Comunidad de Madrid surge de un primer proyecto piloto del año 2002 entre el Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate y el Hospital de La Princesa, para intentar proporcionar de la forma más temprana posible una evaluación neurológica especializada al paciente previamente independiente y con una sintomatología neurológica que pueda ser debida a un daño cerebrovascular agudo".

La especialista agregó que "con el objetivo de reducir la morbimortalidad de esta patología, con el paso de los años otros hospitales y el Servicio de Urgencias Médicas de Madrid 112 se incorporan a esta iniciativa y se establecen criterios de derivación comunes a los centros hospitalarios que disponen de personal médico de neurología 24 horas".

"Esto permite disminuir la tasa de traslados secundarios necesarios y reducir los tiempos de atención de acuerdo a la máxima time is brain, ya que posibilita al centro receptor conocer de antemano y antes de la llegada del paciente los antecedentes clínicos y los síntomas, así como la hora de inicio", señaló.

"Asimismo, es posible preavisar al resto de especialistas que puedan verse implicados en la valoración —radiología, urgencias, anestesiología y/o unidad de cuidados intensivos—, para proporcionar un tratamiento especializado a la mayor brevedad posible. En el resto de comunidades autónomas existen protocolos similares de acuerdo a la experiencia y recursos de cada uno de sus hospitales", señaló la neuróloga.

La Dra. Quintas indicó que "en la atención urgente del paciente con un ictus es necesaria la realización de un estudio de neuroimagen que pueda determinar si sus síntomas son debidos a una hemorragia o a una isquemia".

"En la mayoría de centros, la tomografía computarizada es la técnica de elección por su amplia disponibilidad, su mayor rapidez de adquisición en las imágenes y su menor costo, con una suficiente sensibilidad y especificidad en la detección de hemorragias u otras lesiones estructurales que podrían imitar una isquemia cerebral (tumores entre otras), si bien en algunos casos también es posible la realización de una resonancia magnética cerebral", puntualizó.

Tiempo máximo de la tomografía computarizada de perfusión

La Dra. Quintas agregó que la tomografía computarizada de perfusión, que incluye volumen sanguíneo cerebral, flujo sanguíneo cerebral y tiempo máximo, permite aumentar la sensibilidad de la tomografía computarizada cerebral basal en la detección de la isquemia cerebral, sobre todo en casos con tiempos de evolución corto, y por otro lado, permite valorar zonas de hipoperfusión (isquemia) y estimar de esta forma el tejido en riesgo.

El estudio incluyó a 11 pacientes, de los cuales 36% lo constituían varones, la edad media fue de 74,45 años. Uno de los pacientes había presentado un infarto cerebral previo, dos ataques isquémicos transitorios, otros dos tenían antecedentes de epilepsia focal secundaria a traumatismo craneoencefálico y estaban en tratamiento antiepiléptico. Otro paciente había presentado deprivación enólica.

Cuatro pacientes (36,36%) presentaron afasia aislada; 4 focalidad hemisférica izquierda completa, y 3 focalidad hemisférica derecha. La media de puntuación en la National Institute of Health Stroke Scale fue de 10,1.

Ocho de los 11 pacientes fueron trasladados con un tiempo de evolución clínica desconocido. El tiempo máximo calculado desde el inicio de la sintomatología hasta que se realizó la tomografía computarizada multiparamétrica fue de 8,16 horas (desviación estándar: 6,20 horas; rango: 1,3 - 24 horas).

En la prueba de tomografía computarizada cerebral basal, los 2 pacientes con antecedentes de traumatismo craneoencefálico y el paciente con antecedente de infarto cerebral presentaban signos de encefalomalacia ya conocida.

En los 8 pacientes restantes la tomografía computarizada basal era normal. Ninguno de los pacientes presentó oclusión de gran vaso en la angiotomografía computarizada cerebral.

Dos de los pacientes presentaron mapas de perfusión normales, sin asimetrías en volumen, flujo ni tiempo al pico. El hallazgo más frecuentemente encontrado en los nueve pacientes restantes fue el alargamiento del tiempo al pico (tiempo máximo) con mapas de flujo y volumen variables. El electroencefalograma se realizó con un tiempo máximo desde el inicio de la clínica de 47,63 horas.

Cuatro de los registros mostraron estatus no convulsivo, y dos actividad epileptiforme en forma de puntas y ondas agudas. Los restantes 5 trazados mostraron una actividad eléctrica enlentecida ipsilateral a las anomalías de la tomografía computarizada de perfusión. Se realizó prueba de imagen de control en todos los pacientes, sin observar cambios con respecto al estudio inicial. Se encontró la causa del estatus en 4 de los pacientes.

La Dra. Quintas apuntó que "la tomografía computarizada cerebral multiparamétrica es una técnica ampliamente disponible y de adquisición más rápida que el electroencefalograma, que supone solo 5 - 10 minutos más de estancia en la sala de la tomografía computarizada frente a la tomografía computarizada cerebral basal que en cualquier caso se realizaría".

Agregó que esto permite disminuir los tiempos de atención y una discriminación relativamente sencilla entre patología vascular (que cursa con hipoperfusión) y no vascular (que habitualmente cursa con hiperperfusión, o de ser hipoperfusión no corresponde al área de un único vaso arterial ni presenta oclusión en las secuencias de angiotomografía computarizada).

"No obstante, no permite diferenciar el origen de la sintomatología cuando esta no es cerebrovascular, pudiendo mostrar patrones similares en diversas patologías como encefalitis, migraña o epilepsia. En estos casos —globalmente denominados como imitadores de ictus— el electroencefalograma es una buena técnica complementaria a la tomografía computarizada cerebral para discriminar entre aquellos cuadros de origen epiléptico y los que no lo son.

Simuladores

Las crisis comiciales forman parte del diagnóstico diferencial del infarto cerebral en fase aguda; se encuadran dentro de las patologías denominadas simuladores de accidente cerebrovascular, que suponen hasta 31% de los pacientes valorados por déficits focales, de los cuales cerca de 20% es causada por eventos comiciales.

Dra. Blanca Fuentes

Por otra parte, la Dra. Blanca Fuentes, neuróloga del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, especialista ajena al estudio, comentó a Medscape en Español que "son muy variados los procesos que pueden imitar un ictus, entre ellos destacan, además de la epilepsia, la migraña, la llamada cefalea con déficits neurológicos y pleocitosis, la hipoglucemia, infecciones como encefalitis o abscesos cerebrales, tumores cerebrales primarios o metastásicos, intoxicaciones farmacológicas y el llamado síndrome de vasoconstricción cerebral reversible".

La especialista señaló que "para el diagnóstico diferencial son fundamentales, además de la anamnesis, exploración específica y pruebas complementarias, el conocer las circunstancias en que han comenzado los síntomas y cómo han evolucionado hasta su llegada al hospital. En los pacientes atendidos como Código Ictus es fundamental realizar el diagnóstico precoz para poder iniciar los tratamientos de reperfusión en el ictus agudo, pero la disponibilidad de pruebas de neuroimagen, como la tomografía computarizada de perfusión, no debe sustituir una anamnesis y exploración neurológica dirigidas a realizar el diagnóstico diferencial con posibles imitadores del ictus", destacó la neuróloga.

La Dra. Fuentes opinó, como refleja el propio estudio, que "tiene importantes limitaciones metodológicas que impiden llegar a conclusiones definitivas. Se trata de un estudio retrospectivo, que incluye solo 11 pacientes atendidos como Código Ictus en los que el diagnóstico final fue de epilepsia. Aunque los hallazgos de la tomografía computarizada de perfusión son interesantes, al no comparar con otros pacientes sin el diagnóstico de epilepsia, no permite realmente estimar la sensibilidad ni la especificidad de las alteraciones que describen".

"Lo verdaderamente importante de este estudio es la constatación del retraso en el diagnóstico definitivo de epilepsia en esta serie, en la que cuatro pacientes presentaban un estatus epiléptico que tardó en diagnosticarse entre 12 y 96 horas. El estatus epiléptico es una urgencia neurológica que debe tratarse lo antes posible, y para ello es fundamental la realización de un estudio electroencefalográfico que permite no solo el diagnóstico, sino también la monitorización de la respuesta terapéutica", agregó la especialista.

"Tal como hemos demostrado en el Hospital Universitario La Paz, en un estudio que publicamos en la misma revista, la electroencefalografía, que es una técnica barata y sin radiación ionizante, en manos del neurólogo de guardia ofrece alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estatus no convulsivos que pueden manifestarse de forma similar a un ictus", destacó.[2]

Electroencefalografía de guardia

Por tanto, "en lugar de buscar signos indirectos en pruebas de neuroimagen que no van a aportar el diagnóstico definitivo del origen epiléptico en pacientes atendidos como Código Ictus; deberíamos poner todos nuestros esfuerzos en conseguir un equipo de electroencefalografía a disposición del neurólogo de guardia, tal como hemos hecho en el Hospital Universitario La Paz, que nos permite diagnosticar y tratar rápidamente a los pacientes con estatus epiléptico no convulsivo, incluyendo a los que son inicialmente valorados por sospecha de ictus", puntualizó la especialista.

Finalmente, la Dra. Quintas comentó que "actualmente se está realizando un estudio retrospectivo en colaboración con los neurorradiólogos de nuestro centro, que consiste en la revisión de todos los estudios de tomografía computarizada cerebral multiparamétrica realizados en nuestro hospital desde la implantación de esta técnica en el año 2012, de aquellos pacientes que finalmente fueron diagnosticados de un cuadro de origen no cerebrovascular, para intentar determinar parámetros clínicos, analíticos y/o especialmente de neuroimagen que nos permitan mejorar y continuar reduciendo los tiempos al diagnóstico y al tratamiento específicos".

Todos los autores y la Dra. Fuentes han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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