¿Deben los pacientes con síndrome coronario agudo y elevación transitoria del segmento ST intervenirse inmediatamente o de manera diferida?

 

Esta situación no es infrecuente, ya que entre 4% y 24% de los pacientes con síndrome coronario agudo se presenta con elevación del segmento ST transitoria y resolución de los síntomas antes de iniciar cualquier estrategia de reperfusión.

A pesar de ello, salvo algunos subanálisis, hasta ahora nadie había dirigido la atención a esta pregunta de investigación, siendo que esta situación representa un desafío terapéutico en el que carecemos de información para establecer cuál es el mejor enfoque.

¿Deberíamos considerar a estos pacientes como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST e intervenirlos (cateterismo coronario y angioplastia) inmediatamente? O, ¿podemos diferir la intervención, como sería en el caso de los infartos agudos de miocardio sin elevación del segmento ST?

Momento de la revascularización en pacientes con infarto de miocardio y elevación transitoria del segmento ST

Acabamos de conocer los resultados del estudio TRANSIENT, que intenta responder esta pregunta.^[1] El mismo incluyó 142 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST transitoria entre noviembre de 2013 y agosto de 2017 en cinco centros de Países Bajos.

Del total de pacientes, 70 fueron asignados aleatoriamente a intervención inmediata (tiempo mediano a la realización del cateterismo coronario de 0,3 horas; rango intercuartílico (RIC): 0,2 - 0,7 horas) y el resto a una intervención diferida dentro de las 24 horas (pacientes con puntaje GRACE >140) o dentro de las 72 horas (pacientes de menor riesgo; tiempo mediano a la intervención: 22,7 horas; RIC: 18,2 - 27,3 horas).

La hipótesis de los autores fue que habría superioridad de una estrategia de diferir la intervención para, de esa manera, disminuir la carga trombótica, el fenómeno de no reflow y otras complicaciones, y lograr reducir el tamaño del infarto medido al cuarto día como porcentaje de la masa ventricular izquierda afectada, a través de resonancia magnética cardiaca.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 62,3 ± 11,6 años y 69,5% del género masculino; 11% tenía diabetes, y poco más de 20% dislipidemia. Todos los pacientes se encontraban en clase Killip I (sin insuficiencia cardiaca). En 35% de los casos la localización de la elevación del segmento ST era en cara anterior, y en 55% en cara inferior o posterior. El puntaje GRACE fue mayor de 140 (alto riesgo) en casi 40% de los pacientes.

Los pacientes del grupo de intervención inmediata fueron más frecuentemente tratados con bivalirudina, mientras que los del grupo diferido recibieron más a menudo heparina o fondaparinux. Entre los pacientes del grupo de intervención precoz solo 1 presentó un flujo en trombólisis en el infarto de miocardio 0 - 1 en la angiografía, es decir, que la inmensa mayoría de los casos había presentado reperfusión espontánea.

Hubo cuatro pacientes (5,6%) en el grupo diferido, que requirieron intervención urgente por recurrencia isquémica. De ellos, solo 2 tenían flujo en trombólisis en el infarto de miocardio 0 - 1 al momento de la angiografía (los demás pacientes del grupo diferido tenían reperfusión espontánea).

En el grupo de intervención precoz fue más frecuente la realización de angioplastia coronaria (90% frente a 74,6%; p = 0,03), y en el grupo de intervención diferida hubo más frecuentemente cirugía de bypass coronario (11,3% frente a 0%).

Se pudo realizar resonancia magnética cardiaca en 84% de los pacientes (en el resto no por claustrofobia o rechazo de los pacientes). Respecto al tamaño del infarto expresado en porcentaje de la masa ventricular izquierda, no hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención inmediata y diferida (1,3%; RIC: 0 - 3,5% frente a 1,5%; RIC: 0 - 4,1%; p = NS). Como vemos, los infartos agudos de miocardio fueron de muy baja magnitud.

Tampoco hubo diferencia en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, con medias de 57,5% en el grupo de intervención precoz y 58% en el de intervención diferida. No hubo diferencias en las curvas de liberación de troponina.

Tampoco difirió significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), definidos como muerte, reinfarto o revascularización del vaso culpable a 30 días (2,9% frente a 2,8%; p = NS), según análisis por intención de tratar. Aun considerando a los 4 pacientes del grupo diferido que debieron ser intervenidos precozmente, no hubo diferencias significativas (8,5% frente a 2,9%; p = 0,28).

Punto de vista

Este estudio fue el primero que evaluó las estrategias mencionadas de manera prospectiva, aleatorizada y controlada.

El hecho de que el análisis de superioridad haya sido neutro puede explicarse en gran medida por el hecho de que los autores asumieron que el tamaño del infarto en el grupo de intervención inmediata sería 10% de la masa ventricular izquierda, siendo que el observado estuvo muy por debajo de este valor. Por tanto, el primer comentario que puede formularse es que el estudio no tuvo la potencia necesaria para poder demostrar superioridad.

Algo similar sucedió con los eventos adversos cardiovasculares mayores, debido a la muy baja mortalidad observada en esta población. Esto está en línea con el análisis post hoc realizado por Badings y sus colaboradores del estudio ELISA-3.^[2] En dicho estudio, pacientes de alto riesgo con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST fueron asignados aleatoriamente a una estrategia precoz (< 12 horas) frente a una tardía (> 48 horas). En dicho estudio, con 542 pacientes, no se encontró diferencia en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores, ambas estrategias. Badings consideró el subgrupo de 129 pacientes (24,2%) con elevación del segmento ST transitoria y tampoco aquí se hallaron diferencias en el tamaño del infarto evaluado por enzimas, ni en el criterio de valoración primario de muerte, infarto o recurrencia de isquemia a 30 días.

De la misma manera, el estudio DANAMI-3-DEFER no mostró diferencias significativas en tamaño del infarto evaluado por resonancia magnética nuclear, como tampoco en los eventos cardiovasculares adversos mayores a 2 años.^[3] Esto podría significar que la población constituida por pacientes con alta tasa de reperfusión espontánea, donde el flujo epicárdico ya está restablecido, el tiempo para la intervención coronaria sería menos importante en el largo plazo.

Si bien en el estudio TRANSIENT y en el subanálisis del estudio ELISA-3 las diferencias no fueron significativas, hubo ligera tendencia a presentar infartos más grandes, e incremento de eventos cardiovasculares adversos mayores en las ramas diferidas. De hecho, en el estudio TRANSIENT, como ya fue mencionado, hubo cuatro pacientes en el grupo diferido que requirieron intervención urgente por recurrencia isquémica y siendo que este es el principal evento disminuido por la intervención precoz en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, los resultados deben tomarse con cautela.

Conclusión

Los autores mostraron que pacientes estables con elevación del segmento ST transitoria son un grupo de bajo riesgo con infartos pequeños y que la estrategia de tratamiento inicial posee importantes implicaciones posteriores en cuanto a la decisión de tratamiento médico y de revascularización.

Se reafirma el concepto de que los síntomas y los hallazgos del electrocardiograma siguen siendo excelentes predictores del flujo en trombólisis en el infarto de miocardio en una cohorte contemporánea de pacientes que recibieron doble estrategia antiplaquetaria.

Finalmente, se observó que la seguridad de un enfoque de intervención diferida sigue sin responderse debido a la falta de potencia y a que hubo mayor tendencia en el grupo diferido a presentar infartos más grandes y a sufrir más eventos isquémicos. Además debe tenerse en cuenta que, por la naturaleza del diseño, hubo pacientes que no fueron reclutados, al preferir los médicos tratantes inclinarse por una estrategia u otra, lo cual abre las puertas a un sesgo de selección de los pacientes incluidos.

El hecho de que el análisis de superioridad haya sido neutro no implica que la no inferioridad esté demostrada en este pequeño grupo de pacientes de bajo riesgo. Tal vez nuevos estudios sean necesarios para terminar de responder la pregunta inicial.

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Citar este artículo: ¿Deben los pacientes con síndrome coronario agudo y elevación transitoria del segmento ST intervenirse inmediatamente o de manera diferida? - Medscape - 26 de marzo de 2019.