NUEVA ORLEANS, USA. Pacientes con bajo riesgo que tienen embolia pulmonar aguda se pueden dar de alta en etapa temprana después de tratamiento parenteral limitado o nulo, y tratarse sin riesgo en forma ambulatoria con rivaroxabán (Xarelto, Bayer/Janssen Pharmaceuticals), señala el estudio de Tratamiento ambulatorio de embolia pulmonar (HoT-PE).[1]
El criterio principal de valoración de eficacia (tromboembolia venosa sintomática recurrente o embolia pulmonar mortal en los primeros 3 meses) ocurrió en 3 de 525 pacientes (0,6%) en la población analizada por intención de tratar. Los 3 eventos fueron embolia pulmonar recurrente.
La tasa de eficacia fue un tercio del umbral de 1,7% establecido por los investigadores, con base en las tasas de recidiva de tromboembolia venosa sintomática a 3 meses en estudios previos sobre tratamiento ambulatorio y en el estudio EINSTEIN PE (IC de 99,6% superior unilateral: 2,1%; p < 0,0001).
Un análisis provisional especificado de antemano de los 525 pacientes analizados por intención de tratar rechazó la hipótesis nula de presentación de menos de 6 eventos en un nivel α de 0,004, y el estudio se suspendió prematuramente.
Además, solo 2,3% de los pacientes fue rehospitalizado a consecuencia de embolia pulmonar recurrente sospechada o hemorragia, informó en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2019, el Dr. Stavros Konstantinides, de la Democritus University of Thrace, en Xánthi, Grecia.
"Los resultados de Hot-PE respaldan la selección de pacientes con embolia pulmonar adecuados para el tratamiento ambulatorio con un anticoagulante directo oral, ayudando a reducir las complicaciones relacionadas con la hospitalización y racionalizando el uso de recursos de atención médica", señaló.
En su comentario para Medscape, la copresidenta de la sesión y expresidenta del American College of Cardiology, Dra. Mary Norine Walsh, de St. Vincent Heart Center of Indiana, en Indianápolis, Estados Unidos, señaló: "Creo que son buenos datos para cambiar hacia el tratamiento ambulatorio".
Pacientes en Estados Unidos típicamente reciben heparina en etapa aguda y se les añade un anticoagulante directo oral, dependiendo de la agudeza, pero permanecen en el hospital aproximadamente 5 días, hizo notar. La mediana de hospitalización en el estudio fue de 34 horas, y 93,6% de los pacientes fue dado de alta en las primeras 48 horas.
"Desde luego, creo que esto hará que quienes preparan nuestra guía piensen en una hospitalización más breve. Pero este estudio fue realizado en Europa y consideraría necesario comparar directamente durante algún periodo heparina frente a anticoagulante directo oral inicial", agregó.
Como se informó con anterioridad, el estudio EINSTEIN PE demostró que rivaroxabán reduce a la mitad las tasas de hemorragia grave, en comparación con el tratamiento estándar (enoxaparina y un antagonista de vitamina K) en pacientes con embolia pulmonar sintomática aguda con o sin trombosis venosa profunda. Sin embargo, en la mayoría de pacientes se comenzó al principio con un goteo de heparina o enoxaparina, observó el Dr. Jay Giri, director asociado de Cardiovascular Outcomes, Quality and Evaluative Research, University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos, quien no intervino en el estudio.
Aunque la heparina durante uno o dos días puede no parecer relevante, "no es infrecuente que solo 30% a 50% de los pacientes estén recibiendo anticoagulación terapéutica a un seguimiento de 24 horas cuando se analizan los datos provisionales de mejora de la calidad", agregó.
En HoT-PE se administró una sola dosis de heparina a solo 10% de los pacientes, informó el Dr. Konstantinides.
"El elemento principal que esto añadió es que no es necesario administrar un anticoagulante parenteral al principio, simplemente se puede dar rivaroxabán", comentó el Dr. Giri a Medscape. "Esta es una información creciente importante que considero se suma a nuestro conocimiento, y que se basa en lo observado en el estudio Einstein PE".
En el estudio de un solo grupo de fase 4 HoT-PE se reclutó a pacientes con embolia pulmonar objetivamente confirmada en las primeras 24 horas de presentación que estaban hemodinámicamente estables, libres de comorbilidad importante que requirieran hospitalización, y con antecedentes familiares o sociales que respaldaran el tratamiento ambulatorio. También era necesaria la ausencia de disfunción del ventrículo derecho, y de trombos libres en el corazón en la angiotomografía computarizada pulmonar utilizada para identificar la embolia pulmonar o en la ecocardiografía si se obtuvo una gammagrafía de ventilación-perfusión, como ocurrió en cerca de 15% de los pacientes, indicó el Dr. Konstantinides.
La primera dosis de rivaroxabán de 15 mg dos veces al día se administró en el hospital y se continuó durante 3 semanas después del alta, seguida de rivaroxabán, 20 mg o 15 mg una vez al día en algunos pacientes, durante un mínimo de 3 meses.
Se determinó que los pacientes tenían bajo riesgo utilizando los criterios de Hestia, que tienen mucha superposición con la puntuación del Índice de Gravedad de Embolia Pulmonar, pero que no excluyen a pacientes mayores de 80 años de edad o que tienen cáncer, dijo el Dr. Konstantinides.
Notablemente, en un metanálisis que se dio a conocer recientemente se encontró que la disfunción del ventrículo derecho en la ecocardiografía o en la angiotomografía computarizada pulmonar aumentaba cuatro tantos las probabilidades de mortalidad por todas las causas en pacientes clasificados bajo la categoría de bajo riesgo, según los criterios del índice de gravedad de embolia pulmonar o de Hestia simplificados.[2]
La media de edad de la cohorte tenía 56,7 años (rango: 18 a 90 años), 45,7% constituido por mujeres; 98,5% de raza caucásica, y 6,2% tenía cáncer activo.
La tasa del criterio principal de valoración de eficacia fue igualmente baja en el análisis por protocolo (2 de 497 pacientes; 0,4%; p < 0,001), y en el de sensibilidad del escenario del peor de los casos (5 de 525 pacientes; 0,95%; p < 0,0015).
Los desenlaces de efectos adversos adjudicados de manera independiente tuvieron tasas bajas, y consistieron en hemorragia grave (6 de 519 pacientes), cualquier hemorragia clínicamente relevante (31 de 519), y por lo menos un evento adverso grave (58 de 519). Ocurrieron dos muertes en el estudio, ambas debidas a cáncer avanzado.
El panelista, Dr. Blyken Bozkurt, del Baylor College of Medicine, en Texas, Estados Unidos, dijo: "Lo que será importante reconocer es que su puntuación es un poco más liberal que la puntuación del índice de gravedad de embolia pulmonar, lo cual es alentador para pacientes en la práctica clínica, pero de todas maneras excluyó una proporción importante de pacientes que pueden tener un factor de confusión".
De 2.854 pacientes con embolia pulmonar aguda confirmada, 2.329 fueron excluidos por tener una esperanza de vida de menos de 3 meses, al menos uno de los criterios de Hestia, contraindicaciones para rivaroxabán, dilatación o disfunción o trombos en el ventrículo derecho, falta de consentimiento u "otros motivos".
"No me inquieta que si se incluye a uno de estos pacientes que cumplen todos estos criterios esto pueda no ser suficientemente seguro", comentó el Dr. Konstantinides a Medscape. "Mi inquietud es que esto se pudiera interpretar como demasiado restrictivo para enviar a un paciente a su domicilio".
Aunque en el estudio no se pudo abordar esto, los resultados plantean la cuestión de que el tratamiento con anticoagulante directo oral pudiera administrarse en el servicio de urgencias sin hospitalización en pacientes con bajo riesgo que tienen embolia pulmonar, observaron la Dra. Walsh y el Dr. Giri.
"A muchos pacientes probablemente les agradaría irse a casa con solo una píldora y saber que van a mejorar y no tener alto riesgo de algún problema en el curso de 6 meses si no pasan un par de días en el hospital con los gastos relacionados que eso conlleva", indicó el Dr. Giri.
"Hay mucho interés en establecer estos protocolos, para que los servicios de urgencias seleccionen a quién es seguro dar de alta, y esto lo facilita un poco, pues no se les tiene que administrar heparina o enoxaparina, sino que literalmente se les puede dar una píldora de rivaroxabán después de confirmar estos aspectos y darlos de alta del servicio de urgencias si por lo demás están bien".
El Dr. Konstantinides refiere honorarios por conferencias y consultoría de Bayer AG, Boehringer Ingelheim, MSD, Pfizer/Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Actelion, Biocompatibles Group UK y Servier; y apoyo para investigación institucional de Bayer AG, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, MSD y Actelion. La Dra. Walsh refiere no tener conflictos de interés económico pertinente. El Dr. Giri informa prestar sus servicios en la junta de asesoría de AstraZeneca; prestar sus servicios en la junta de directores para el consorcio PERT y recibir apoyo económico institucional de Abbott y ReCor. El Dr. Bozkurt refiere remuneraciones/honorarios por consultoría de Bayer Healthcare Pharmaceuticals y Lantheus Medical Imaging Inc., y prestar sus servicios y vigilancia de datos y seguridad para LivaNova USA .
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Citar este artículo: Estudio HoT-PE suscita gran interés en alta temprana y tratamiento ambulatorio de embolia pulmonar con bajo riesgo - Medscape - 21 de marzo de 2019.
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