La inercia terapéutica es un factor "muy relevante" del fracaso del tratamiento de las dislipidemias

Matías A. Loewy

19 de marzo de 2019

PUNTA DEL ESTE, URY. La inercia terapéutica, o aquella circunstancia en que el tratamiento no se inicia, no se modifica o no se intensifica a pesar de que está indicado hacerlo, es "una de las causas más relevantes" del fracaso de control en los pacientes con dislipidemia, señaló un especialista español en el marco del XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna - SOLAMI 2019, que convocó aproximadamente a mil participantes de la región en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.

Dr. Jesús Millán Núñez-Cortés

"Estudios meticulosos sugieren que aproximadamente la tercera parte de los cambios que habría que hacer —en pacientes con dislipidemia— no se hacen. Estamos infratratando e infracontrolando", advirtió el Dr. Jesús Millán Núñez-Cortés, jefe de Servicio de Medicina Interna B del Hospital General Universitario Gregorio Marañón en Madrid, España, y cordinador del Grupo de Trabajo de Dislipidemia Aterogénica de la Sociedad Española de Arterioesclerosis.

El Dr. Millán diferenció la inercia terapéutica de la llamada "inercia clínica", que refiere a la falta de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes. Y señaló que hay dos grandes tipos de la primera: la inercia de cambio y la inercia de inicio.

"El ejemplo más característico de inercia de cambio es el caso de la dislipidemia dependiente de lipoproteínas de baja densidad. La población tratada con drogas hipolipemiantes es muy grande, pero subsiste un riesgo residual que no superamos, como consecuencia del tratamiento insuficiente y la no consecución de objetivos", subrayó el también doctor en farmacia y director de la Cátedra Extraordinaria de Educación Médica de la Universidad Complutense de Madrid.

"Sabemos que los accidentes cerebrovasculares evitados están en función de la reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad que se obtenga. Lo sabemos. Pero tenemos un resquicio para hacerlo mejor", añadió.

Un ejemplo que mencionó el Dr. Millán es un reciente análisis del estudio EUROASPIRE V, realizado sobre casi 8.000 pacientes de 24 países europeos. "En pacientes con cardiopatía isquémica previa, solo 17% está por debajo de 70 mg/dl de lipoproteínas de baja densidad", señaló. "La opinión es unánime: el grado de control de la dislipidemia en pacientes tratados es muy bajo".

En su ponencia, el Dr. Millán lamentó esta situación, porque "tratar el factor de riesgo de colesterol es sencillamente simple. Tenemos una diversidad de estatinas a distintas dosis, que pueden provocar descensos de hasta 60% en los niveles de lipoproteínas de baja densidad. Y si no tengo suficiente resultado, puedo usar ezetimibe o inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9. Pero la inercia evita tener mejor controlados a los pacientes".

Para algunos expertos, no disminuir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad tanto como sea posible (en los pacientes elegibles) es negligencia médica.

Otro tipo extendido de inercia terapéutica es la de inicio: pacientes que ni siquiera están siendo tratados, apuntó.

Asimismo, citó un estudio italiano de 2015 que constató que en grupos de pacientes con alto riesgo cardiovascular (síndrome agudo coronario, diabetes de tipo 2, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria isquémica o arterial periférica), en promedio cuatro de cada diez no recibían ni dosis bajas de estatinas.[1]

"Otro ejemplo relevante es el caso de las dislipidemias no dependientes de las lipoproteínas de baja densidad: aun sabiendo que 75% del riesgo residual se debe a otros factores lipídicos que no se eliminan por el tratamiento con estatinas, como hipertrigliceridemia o niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad, no es común tenerlos en consideración", señaló.

"Esos valores anómalos pasan por delante de nosotros. Y nos conformamos con las estatinas", enfatizó el Dr. Millán. Los pacientes de alto riesgo son los más difíciles de controlar. Un estudio que lideró en España documentó, por ejemplo, que entre 36% y 47% de los pacientes con diabetes tratados con estatinas tenían una dislipidemia residual no dependiente de lipoproteínas de baja densidad.[2]

Factores predisponentes y consejos para vencerla

Para el Dr. Millán, aunque los pacientes o el sistema de salud también pueden ser culpables de la inercia terapéutica en el control de la dislipidemia, el médico "siempre" es el principal responsable.[3] "Es el que tiene la batuta y el que marca la pauta. Y quien no toma la acción que debe tomar en ese momento", expresó a Medscape en Español.

Entre las situaciones predisponentes para la inercia terapéutica, el Dr. Millán mencionó la percepción de escasa "ganancia" por parte de médicos y pacientes, así como la escasa implantación de las evidencias por desconocimiento, escepticismo u otras causas.

"Si yo, como médico, no estoy convencido de una toma de decisiones, lo tengo muy complicado", destacó. "Debemos estar seguros de lo que hacemos. Tenemos que creer en lo que hacemos".

¿Qué papel desempeña el temor a los posibles efectos secundarios de las estatinas en la reticencia de los médicos a intensificar tratamientos? "Tengo la sensación de que cuenta más de lo que realmente es", respondió el Dr. Millán a Medscape en Español.

"Son tratamientos eficaces y muy seguros. Aunque hay que contar con la posibilidad de que tengan efectos secundarios remotos, son fácilmente diagnosticables y corregibles suspendiendo los fármacos, e infinitamente menores que el beneficio que ofrecen para la reducción del riesgo cardiovascular. Aunque las estatinas en dosis altas aumentan el riesgo de desarrollar diabetes, el riesgo cardiovascular disminuye 5 veces más", puntualizó.

Pero los profesionales "temerosos" no explican todos los casos. Durante su exposición, el Dr. Millán marcó cuatro perfiles o tipologías para caracterizar a los médicos que tienden a la inercia terapéutica: los optimistas, que depositan una confianza excesiva en el efecto de los cambios del estilo de vida; los aplazadores, que siempre esperan una "próxima vez" para tomar decisiones; los cautelosos, aprensivos por posibles efectos secundarios del tratamiento, y los contemporizadores, que se adaptan a las eventuales reticencias de los pacientes.

En todos los casos, el Dr. Millán recordó un decálogo que planteó la Sociedad Española de Arterioesclerosis en 2017 para vencer la inercia terapéutica y mencionó siete puntos:

  • Motivar a los pacientes.

  • Promover la formación continuada.

  • Evaluar y analizar la práctica propia.

  • Seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

  • Adecuar la carga de trabajo.

  • Optimizar el tiempo de consulta.

  • Tener retroalimentación con el paciente.

En diálogo posterior con Medscape en Español, el Dr. Millán añadió otra sugerencia: "Hay que simplificar los mensajes. La profusión de distintas guías puede ser contraproducente, hace que el médico no sepa a cuál acudir o cuál emplear. ¡Puede decidirse por no emplear ninguna! Pero, fundamentalmente, hay que concientizar al médico de que un paciente necesita controlar los objetivos de tratamiento".

Una colega que participó de la sesión, la Dra. Rosana Gambogi, directora técnica-médica del Fondo Nacional de Recursos de Uruguay, coincidió en la existencia de la inercia terapéutica como un problema a resolver. "Ocurre por una combinación de factores", señaló a Medscape en Español la especialista en gestión de servicios de salud y diabetóloga.

La Dra. Gambogi consideró que un factor clave para vencer la inercia es la capacitación de los profesionales, así como el fortalecimiento de la relación médico-paciente. "Un buen vínculo con los pacientes ayuda, por ejemplo, a que tengan menos miedo del tratamiento", indicó.

Los Dres. Millán y Gambogi han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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