Siobhan Harris

Conflictos de interés

19 de marzo de 2019

En ocasiones a los médicos les resulta difícil hablar a sus pacientes sobre la muerte. Hay muchos motivos por los que a veces es una lucha, no solo porque puede ser una conversación difícil y sensible.

Un estudio reciente realizado por el Royal College of Physicians, 'Talking About Dying' , señaló que los médicos necesitan mejorar sus conversaciones con pacientes que tienen enfermedades terminales o trastornos crónicos, abordarlos de manera más oportuna y con más compasión y confianza.[1] Entonces, ¿por qué es tan difícil tal conversación?

Reacción del paciente

Los médicos pueden no sentirse cómodos al enfrentar la reacción del paciente y sus familias.

Las personas pueden tener infinidad de respuestas; desde conmoción y negación, hasta sentirse ofendidas o quedar totalmente desoladas.

Puede ser difícil para el médico abordar el tema, sobre todo si no tiene una relación médico-paciente de largo plazo, y no está al tanto de los aspectos específicos de esta situación.

Algunos pacientes y sus familias pueden considerar la conversación como un indicio de que los médicos se están dando por vencidos con ellos.

Las diferencias culturales también pueden ser importantes en algunas nacionalidades, religiones o grupos étnicos que se sienten cómodos con el concepto de limitar el tratamiento, suspenderlo o avanzar a cuidados paliativos.

Problemas prácticos

Algunos médicos no saben quién es más adecuado para tener la conversación. Los médicos hospitalistas pueden creer que la conversación difícil debería ser con un médico general, que tendrá la responsabilidad de continuar la asistencia al paciente.

En algunas ocasiones los pacientes deben pensar en el problema antes de estar preparados para ello, y puede tomarlos por sorpresa.

Recientes reglamentos legales clave significan que los médicos ahora tienen que conversar sobre la situación de reanimación con todos los pacientes que pudieran tener incluso un riesgo pequeño de haber sufrido un paro cardiaco, lo que pone en primer plano la cuestión.

"A veces los médicos de hospitales de agudos que nunca han visto a la persona o a su familia están teniendo la conversación por primera vez. También hay un interés creciente en el formulario del Plan sumario recomendado para la atención de urgencia y tratamiento( ResPECT), para tales decisiones, que involucran más al paciente, y en los 'planes de intensificación del tratamiento', en que tenemos que decidir hasta dónde debe llegar el tratamiento si la persona se agrava", explica el profesor David Oliver, vicepresidente clínico del Royal College of Physicians.[2]

"A veces los pacientes o sus familias acogen con beneplácito estas charlas, pero son tomados por sorpresa. Asimismo, en el entorno atareado del hospital de agudos en el que se carece de privacidad, una falta de conocimiento detallado de la persona antes de que se presente en el hospital y sin relación médico-paciente establecida, y dadas las presiones de tiempo competitivas, esto no siempre se hace bien ni en la forma en que el paciente se siente totalmente involucrado", añade el profesor Oliver.

¿Es la muerte un fracaso?

Algunos médicos pueden considerar la muerte como un fracaso. En ocasiones puede ser más fácil que continúen el tratamiento, pues es lo que se les ha enseñado a hacer.

"Las personas con enfermedades crónicas a menudo terminan ingresadas en forma aguda en el hospital bajo la atención de un médico que no las conoce. En estas circunstancias puede ser muy difícil para los médicos iniciar la penosa conversación. Es mucho más fácil continuar los tratamientos, sin importar cuán inútiles sean, que tener tal charla", señala el Dr. Seamus O'Mahony, especialista en gastroenterología y autor de The Way We Die Now.[2]

Añade: "Los médicos muy a menudo toman la opción más fácil de continuar el tratamiento: como lo señala el médico australiano especializado en cuidados paliativos, Will Cairns: 'Dos semanas en la unidad de cuidados intensivos puede ahorrar una hora de conversación difícil'".

No tengo las habilidades

Los médicos pueden considerar que no están adecuadamente capacitados para tener la conversación. Quizá sea difícil enseñar las aptitudes sociales que implican dar a conocer malas noticias.

"La cantidad de tiempo destinado a los cuidados hacia al final de la vida, lo que incluye aspectos especializados de cuidados paliativos y conversaciones difíciles en torno a la muerte y a morir, todavía es variable y probablemente no lo suficiente para reflejar la realidad del día a día del trabajo de muchos médicos una vez que se han formado y están en la práctica", indica el profesor Oliver.

"Los médicos jóvenes a los que hablamos como parte de nuestro informe nos confirmaron que no siempre habían tenido suficiente capacitación en torno a estos aspectos difíciles, de manera que podían sentirse desorientados al afrontarlos en la práctica", añade.

"Tratar a pacientes en el último año, semanas o días de su vida, es parte importante de las funciones de muchos médicos, y no todo se puede delegar a especialistas en medicina paliativa. Se ofrece algún aleccionamiento en muchas fundaciones hospitalarias en torno a cuestiones como decisiones de ‘no reanimar’, o en dar a conocer malas noticias, y existe el apoyo no solo de médicos especialistas que supervisan a clínicos jóvenes, sino también de enfermeras especializadas en cuidados paliativos o intensivos. Sin embargo, esto todavía es muy variable", agrega.

Es difícil precisar la muerte

Si un médico comienza un diálogo en torno a los cuidados al final de la vida, los pacientes a menudo preguntan cuánto tiempo les queda. Puesto que es difícil señalar un pronóstico definitivo, los médicos pueden evitar del todo esta conversación.

"Predecir y reconocer la agonía no siempre es una ciencia exacta, y personas que no se esperaba que murieran, pueden morir. Creo que se puede tener claro que alguien está muriendo o tiene alto riesgo de morir, aunque no siempre se comunica tan bien como se podría", dice el profesor Oliver.

"Sin embargo, aunque hay un interés creciente en la planeación de los cuidados, los cuidados centrados en la persona y la planeación por anticipado, no lo hacemos suficientes veces para muchas personas y probablemente no lo hacemos tan bien para todos, como deberíamos", admite.

El paciente podría no querer hablar sobre el tema

Es posible que no sea el médico el que tenga renuencia a hablar sobre el tema de los cuidados terminales y la muerte; puede que sean el paciente y sus familiares los que eviten hablar al respecto.

"Es realmente importante que a las personas se les ofrezca la posibilidad de tener la conversación y que las familias también intervengan, pero nunca se les debe forzar a hacerlo; no debe convertirse en un ejercicio de marcar casillas", explica la Dra. Catherine Millington-Sanders, directora de cuidados terminales en el Royal College of General Practitioners.

"Debe haber un diálogo en su camino que respete su ritmo. Deberían saber que, como médico general, estás ahí para ellos y sabes cómo puedes apoyarlos en ese camino”, destaca.

"Algunas personas simplemente no desean tener la conversación: si se acerca uno siquiera a ofrecerla, hay obstáculos para la comunicación, que notas con el tiempo. Algunas personas hasta el último momento no desean tener la conversación y es nuestra responsabilidad respetar esto, pero hay gente que cambia de opinión. En ese caso se les puede decir 'tal vez no quiera ahora, ¿podemos hablar sobre esto en otro momento?'", recomienda la Dra. Millington-Sanders, quien añade que en su experiencia acaso uno de cada 10 pacientes no desea la conversación.

¿Es bueno hablar?

El informe del Royal College of Physicians, que incluyó pacientes y cuidadores, indicó que muchas personas no desean hablar sobre la muerte, y planearlo ayuda a los pacientes a sentirse más preparados en torno a los cuidados y la toma de decisiones.

También hay evidencia anecdótica de que los pacientes se sienten mejor después de tener una conversación realista sobre lo que les depara el futuro. Puede ayudarlos a adaptarse mentalmente al concepto de morir, y les da la posibilidad de tratar de arreglar sus asuntos y hacer y decir las cosas que necesitan antes de morir.

En pacientes con un trastorno a largo plazo o un diagnóstico terminal, mientras más pronto un médico hable con ellos sobre posibles consecuencias y qué puede depararles el futuro, suele ser mejor.

"Muchos pacientes acogen con gusto la posibilidad de hablar sobre sus necesidades de atención actuales y futuras, sus prioridades, sus planes; desean involucrarse en decisiones sobre su propio cuidado. Lo mismo es muy aplicable a millones de cuidadores de familia que ayudan a brindar apoyo a las personas", dice el profesor Oliver.

Bien morir

Si no hay esperanza de que tratamientos o intervenciones prolonguen la vida o hagan un verdadero cambio en el estado de un paciente, recibirán cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos suelen verse como el último recurso. El paso final antes de la muerte. La estrategia de cuidados paliativos no significa darse por vencido. Significa vivir lo mejor posible durante el tiempo que resta.

El interés puede volcarse en brindar al paciente una muerte tranquila y digna, haciendo que se sienta lo más cómodo posible y controlando sus síntomas de la mejor manera.

"La medicina necesita integrar en su misión fundamental la asistencia al moribundo y el alivio del sufrimiento", indica el Dr. O'Mahony.

Se pueden establecer planes de cuidados por anticipado; tener conversaciones en torno a cuál tratamiento se llevará o no a cabo en caso de un evento agudo.

Puede ser útil para la familia del paciente saber qué esperar y comprender los deseos de su familiar.

Asistencia vinculada

Los cuidados al final de la vida implican la participación de muchas personas, no solo de médicos.

"Los pacientes solo pasan una pequeña cantidad de tiempo con los médicos generales, de manera que es importante vincular conversaciones y diálogo, y no es solamente responsabilidad de un solo médico. Se trata de cómo encajar en las redes de apoyo, como son cuidadores y familias", expresa la Dra. Millington-Sanders.

Añade: "Las personas obtienen una mejor experiencia si saben lo que quieren y si los profesionales que las rodean son claros sobre esto. Se dispone de evidencia de que si se cuenta con mejores cuidados planeados se obtendrá una mejor experiencia. Hay una falta de control en torno a la muerte y el morir, pero planearlo de la mejor manera posible, con la participación de todos, es la mejor opción".

Puede ser difícil hablar honestamente sobre la muerte y el morir. Para la sociedad, la muerte suele ser un tema tabú, y no es sorprendente que pueda haber renuencia a hablar al respecto. Sin embargo, los médicos tienen que disolver esos obstáculos, con el fin de brindar a sus pacientes la muerte que merecen.

Somos una población que envejece, de manera que tener las conversaciones apropiadas, realistas, y obtener los cuidados adecuados al final de la vida, cada vez se va a volver más relevante.

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