Especialistas en medicina interna de Latinoamérica emiten recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial

Matías A. Loewy

18 de marzo de 2019

Hipertensión en el embarazo e hipertensión resistente

Dos de los coautores también abordaron temas señalados en las guías: la hipertensión en el embarazo y la hipertensión resistente.

Dra. Claudia Arias

"Los trastornos hipertensivos llegan a complicar 10% - 15% de los embarazos", señaló la especialista en medicina interna y nutrióloga dominicana, Claudia Arias, exsecretaria general de la Asociación de Medicina Interna de Centroamérica y El Caribe, y anterior presidente de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, quien añadió que la incidencia puede llegar a duplicarse (hasta 20%) si la paciente es nulípara.

La Dra. Arias repasó los distintos criterios diagnósticos de la hipertensión en el embarazo, aunque planteó que una presión diastólica igual o mayor a 90 mm Hg "es un valor que sirve para definir en forma simple y práctica" esa condición. La especialista también abordó la preclampsia sobreimpuesta a la hipertensión arterial crónica ("la forma clínica de peor pronóstico fetal"), y la hipertensión transitoria, que tiene un elevado grado de recurrencia en embarazos sucesivos y "probablemente es la base para un diagnóstico erróneo de preclampsia en pacientes multíparas".

En el ítem especial sobre hipertensión en el embarazo, las nuevas guías de los médicos internistas recomiendan tratar farmacológicamente con alfametildopa, labetalol o nifedipina, con cifras de presión arterial > 150/95 mm Hg en cualquier desorden hipertensivo del embarazo y con cifras > 140/90 mm Hg en cualquier desorden hipertensivo del embarazo y daño subclínico o síntomas.

Dr. Virgil Carballo Zárate

Por su parte, el Dr. Virgil Carballo Zárate, presidente de la Asociación Colombiana de Medicina Interna, habló sobre la hipertensión resistente. La guía encuadra como pacientes afectados por esa condición a aquellos que no logran los objetivos terapéuticos a pesar del tratamiento consistente en cambios del estilo de vida y tres drogas antihipertensivas a dosis adecuadas, con distintos mecanismos de acción, que incluya un diurético y habiendo descartado la mala adherencia terapéutica.

Según manifestó el Dr. Carballo Zárate (y refuerzan las recomendaciones), antes de definir al paciente como hipertenso resistente se deberán descartar situaciones frecuentes de pseudorresistencia, como mala adherencia terapéutica, errores de medición con brazaletes inadecuados o pequeños, con relación a la circunferencia del brazo, combinación inadecuada de fármacos antihipertensivos o en dosis subterapéuticas.

El médico colombiano también alertó sobre la hipertensión de bata blanca (citó un estudio de 2011 que encontró una prevalencia de 37,5% entre supuestos pacientes con hipertensión resistentes e instó a interrogar al paciente respecto a la ingestión de fármacos que pueden inducir la elevación de la presión arterial, como antinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales y simpaticomiméticos. "Eso es importante antes de tomar cualquier decisión", resaltó.

Con referencia al tratamiento una vez que la hipertensión resistente se confirma, la guía recomienda espironolactona como cuarta droga de elección, y en quienes no la toleran puede remplazarse por amilorida. La combinación con beta-bloqueantes se sugiere donde el mecanismo neurogénico desempeñe un papel importante.

El texto de los clínicos o especialistas en medicina interna acepta que en algunas circunstancias "las dificultades que se presentan en el manejo general de estos pacientes (hipertensos resistentes) hace necesaria la derivación al especialista en hipertensión arterial".

Sin embargo,  el Dr. Valdez manifestó a Medscape en Español que el peso de ese consejo es relativo. "Si el clínico no se siente cómodo, puede hacerlo, pero no es obligatorio. Las tecnologías y recursos académicos están al alcance de todos. Y más que derivar la palabra, se trata interactuar. ‘Comanejar’, esa sería la palabra más adecuada", afirmó.

El Dr. Valdez, el Dr. Arias y el Dr. Carballo Zárate han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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