Accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado: alto riesgo de recurrencia

GUADALAJARA, MEX. El Dr. Luciano Sposato impartió la conferencia magistral "Prevención secundaria de enfermedad cerebrovascular", durante el Congreso Anual de Cardiología (CADECI) de 2019, donde se enfocó en el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado o ESUS.^[1]

El neurólogo, experto de los registros relacionados con la enfermedad vascular cerebral de tipo embólico, definió al accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado como un tipo de evento cerebrovascular isquémico que todavía no se entiende completamente.

"Cuando los pacientes llegan con un accidente cerebrovascular isquémico o eventos cardiovasculares isquémicos, clasificamos la etiología en cinco grandes grupos:^[2]

• Grandes vasos, que incluye la estenosis carotídea severa, estenosis severa de las arterias craneales (25%).

• Accidente cerebrovascular cardioembólico producido por la fibrilación auricular, una válvula mecánica o un trombo en el ventrículo izquierdo (20%).

• Pequeños vasos, pacientes con diabetes o hipertensión arterial que son de una edad avanzada que tienen lipohialinosis o generación fibrinoide de los brazos más pequeños y producen infartos lacunares de menos de 15 mm, profundos en la sustancia blanca o en los grandes basales (25%).

• Otras causas (5%).

• Accidentes cerebrovasculares indeterminados (25%).

En este último grupo "después de distintas investigaciones no encontramos ninguna causa, puede ser más de una causa o que los hayamos estudiado insuficientemente", explicó el Dr. Sposato, quien mencionó que por esta razón no se puede hacer una adecuada prevención secundaria.

Según el responsable del programa de accidente cerebrovascular de la University of Western Ontario, en London, Canadá, los accidentes cerebrovasculares embólicos de origen indeterminado no tiene enfermedad de gran vaso, estenosis carotídea severa, fuente embólica de alto riesgo identificable como la fibrilación auricular ni un infarto lacunar.^[3]

"El infarto en estos pacientes por lo general es cortical o subcortical, mayor de 15 mm y tiene una típica característica visual cardioembólica", mencionó el Dr. Sposato, quien actualmente labora en estudios relacionados con la conexión entre el cerebro y el corazón como causas etiológicas o mecanismos relacionados para la producción de un evento vascular cerebral.

La frecuencia de accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado es en general (con un tope máximo de 25% de todos los eventos cerebrovasculares isquémicos), un promedio de 16%. "Los cardiólogos que ven frecuentemente pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos, 2 de cada 10 pacientes con estos eventos van a [encontrarse en la categoría de] accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado", destacó.

El Dr. Sposato, quien ha publicado más de 100 artículos en las revistas europeas y americanas de alto impacto, advirtió que los pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado no son los típicos pacientes con un evento isquémico, mayores de edad, con eventos graves, sino en general son pacientes que tienen una edad que va de los 62 a los 67 años.

"Respecto a la tasa de recurrencia, lo que vemos es que para pacientes que tienen hasta cuatro en la escala de CHA₂-DS₂ Vasc, la recurrencia anual de eventos cerebrovasculares isquémicos está alrededor de 5%, pero cuando vamos de cinco para arriba en esta escala, estos pacientes aumentan exponencialmente el riesgo de tener otro evento vascular cerebral, es decir, si tienen alguien con un accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado posiblemente cardioembólico, con más de 5 en la escala, deben hacer todo lo posible para identificar la causa y adecuar el mejor tratamiento para su paciente", sugirió.

El papel de otras etiologías que en general no son consideradas de alto riesgo, en estos pacientes en particular deben ser tomadas como potencialmente de alto riesgo, como son fibrilación auricular, foramen oval permeable y placa carotídea.

En el caso de la fibrilación auricular, si al paciente se le realiza un Holter de 24 horas que la descarte, pasa a ser un accidente cerebrovascular isquémico catalogado como accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado. "A veces en la categoría de accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado tenemos pacientes con fibrilación auricular no diagnosticada, lo que implica un problema muy grande".

En un estudio que realizó el Dr. Sposato, en el cual se modeló cuál sería la tasa de detección de fibrilación auricular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico si se usara una estrategia de monitoreo electrocardiográfico secuencial a lo largo de las distintas instancias de atención de los pacientes, como un electrocardiograma de ingreso, un Holter durante la hospitalización y un monitoreo de eventos prolongados, se encontró que se duplicó el número de pacientes a los que se les diagnosticaba fibrilación auricular.^[4]

"El gran problema es cuando se observan estudios como NAVIGATE ESUS, solo 34% de los pacientes recibió monitoreo de más de 48 horas, lo que significa que una gran proporción de estos probablemente quedó sin diagnóstico de fibrilación auricular", lamentó el Dr. Sposato.

El médico recomendó monitorear a estos pacientes en forma muy prolongada, ya que de lo contrario es posible no diagnosticar la fibrilación auricular en un alto porcentaje de pacientes, lo que equivale a 25% de todos los casos.

En cuanto al foramen oval permeable, los pacientes que tienen esta alteración se engloban también dentro de la categoría de accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado. "El problema es que el foramen oval permeable es bastante frecuente; cuando vemos las series encontramos que en general la frecuencia de esta situación en pacientes con 25% es similar a lo que ocurre con la fibrilación auricular", señaló.

El Dr. Sposato recordó que hace cuatro años no había un tratamiento relativamente seguro para prevenir más eventos cerebrovasculares, pero ahora se cuenta con el cierre del foramen oval permeable como un tratamiento posible para la reducción de eventos cerebrovasculares recurrentes.

Respecto a la estenosis carotídea moderada pero no severa, son pacientes que tienen menos de 50% de estenosis de la carótida del lado sintomático. "A estos pacientes les hacemos una resonancia en la placa, no es angiorresonancia habitual, sino una técnica especial [en secuencia de pulso de] sangre negra, que nos permite ver cuando hay hemorragia".

Como las carótidas no tienen el grado de estenosis que se requiere para una intervención quirúrgica, que es de 70%, la placa es estable y probablemente sea la causa de los eventos cerebrovasculares, por lo que todavía se debe tratar a esos pacientes con ácido acetilsalicílico y estatinas, pero se desconoce si se debe intervenir o usar anticoagulación orales.

El Dr. Sposato terminó su exposición con las opciones terapéuticas para prevenir los eventos cerebrovasculares. "Debido a que los pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado tienen alto riesgo de recurrencia en el primer año, tenemos que buscar la forma de prevenir un evento recurrente; sabemos que ni rivaroxabán ni dabigatrán sirven para prevenir el evento, comparados con ácido acetilsalicílico".^[5]

Según el Dr. Sposato, de los pacientes con cardiopatía atrial y fibrilación auricular que se puede tratar con anticoagulantes orales, 25% se puede tratar con anticoagulantes directos. "La búsqueda de la fibrilación auricular no termina nunca en la vida de estos pacientes; no es que se busque una vez que se hace el Holter de 24 o 48 horas y se pueda olvidar, en estos pacientes hay que buscar la fibrilación auricular todo el tiempo", concluyó.

El Dr. Luciano Sposato declaró ser expositor honorario de Boehringer Ingelheim y Pfizer, y recibir becas de investigación de Boehringer Ingelheim.

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Citar este artículo: Accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado: alto riesgo de recurrencia - Medscape - 14 de marzo de 2019.