Control de la aterosclerosis, vital en la prevención de la enfermedad cardiovascular

Las lipoproteínas de baja densidad son el objetivo principal

Pablo Hernández Mares

11 de marzo de 2019

GUADALAJARA, MEX. En su conferencia “La prevención de la enfermedad cardiovascular: estatinas, inhibidores de la PCSK9 y más allá”, presentada en el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) de 2019, el Dr. Thomas F. Whayne Ph. D., destacó la importancia del control de la aterosclerosis mediante la disminución de las lipoproteínas de baja densidad con todos los recursos disponibles.[1]

Dr. Thomas F. Whayne

“No tratar un paciente y disminuir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad tanto como sea posible cuando ese paciente tiene alto riesgo cardiovascular primario o secundario, sin una razón específica, como el hecho de que no tolere las estatinas, en realidad es una negligencia médica”, señaló el Dr. Whayne, catedrático de Cardiología en la University of Kentucky, en Kentucky, Estados Unidos.

El especialista aseguró que el secreto más importante de los tratamientos agresivos contra las lipoproteínas de baja densidad es disminuir y estabilizar, aunque también es posible conseguir regresión, pero lo más importante es estabilizar la placa.[2]Reducir los niveles de lipoproteínas de baja densidad hasta 20 mg/dl es seguro, de acuerdo a la evidencia presentada en el estudio JUPITER y otros.[3]

Prescripción según las guías 

“Las guías que aparecieron en 2018 son mejores, son más agresivas”, indicó el Dr. Whayne, experto en lípidos, quien reconoció que ahora consideran medir el nivel de calcio en la arteria coronaria en caso de duda sobre el riesgo cardiovascular y el tratamiento para disminuir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Las guías, dadas a conocer durante el Congreso de la American Heart Association de 2018, incluyen metas de tratamiento, especialmente en los grupos de mayor riesgo y destacan la importancia de la comunicación médico-paciente para la toma de decisiones compartida en aquellos pacientes de riesgo intermedio en prevención primaria. Además, en el último grupo, el puntaje de calcio en la arteria coronaria (CAC) tiene un uso limitado como potencial punto decisivo de uso de estatina o no el proceso de decisión.

Asimismo, se recomienda el uso de inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9), cuyos fundamentos se establecieron después de los ensayos de 2013, principalmente para pacientes con hipercolesterolemia familiar y para pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con niveles elevados de colesterol de lipoproteinas de baja densidad, a pesar de un uso máximo de estatinas y ezetimibe. En este último grupo, el inicio de tratamientos hipolipemiantes no basados en estatinas deben ser considerados para cualquier persona con un colesterol de lipoproteinas de baja densidad mayor a 70 mg/dl.

Explicando las recomendaciones, el Dr. Whayne comentó que la mayor parte de la reducción de los valores de lipoproteínas de baja densidad con cualquier estatina (pravastatina, simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina) en monoterapia se obtiene en la dosis inicial, pero con la adición de ezetimibe se puede conseguir una disminución de lipoproteínas de baja densidad de 25%.

Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9

El Dr. Whayne mostró al público el dibujo que publicó en su primer artículo sobre los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9, en donde se esquematiza cómo la proteína da un control negativo en los receptores de lipoproteínas de baja densidad en la superficie de las células, “por el contrario, las estatinas promueven la síntesis del colesterol y engañan a los receptores y creen que se necesitan más receptores, pero los dos operan por los receptores”, detalló.

Existen dos anticuerpos monoclonales (alirocumab y evolocumab) que pueden disminuir el nivel de lipoproteínas de baja densidad en 60%.[4]“Fueron descubiertos por anormalidades en la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9; cuando funcionaba excesivamente y no había receptores aumentaba el nivel de lipoproteínas de baja densidad; si había normalidad no se suprimían los receptores, así que disminuyeron bastante más las lipoproteínas de baja densidad, lo que ayudó al desarrollo de fármacos que considero son muy importantes después de las estatinas”.

Aunque el problema consiste en que hay evidencia de que el nivel del colesterol en pacientes con anormalidades, como en África, que tenían niveles de 14 para lipoproteínas de baja densidad, les permite tener una buena vida normal, sin enfermedad coronaria.

“Lo que pasa es que la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 es una proteína que tiene su propia enzima dentro de su estructura para activarse, entonces para convertirla en fenofibrato solamente para disminuir los triglicéridos, las estatinas, probablemente por su estímulo de los receptores de las lipoproteínas de baja densidad, también pueden resultar en un aumento, pero es más leve que con fenofibrato”, expuso.

Otro problema, por supuesto, es el costo de estos fármacos. Según el Dr. Whayne, “el precio en Estados Unidos es de 14.000 dólares al año y en Europa un poco más de 5.000 dólares”.

En un futuro, el Dr. Whayne pronosticó, estos "anticuerpos monoclonales con ARN se aplicarán mediante una inyección cada seis meses”.

Por su parte, el Dr. Miguel Ángel Luna Calvo, cardiólogo intervencionista y moderador de un foro en el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) 2019, recordó que las guías son recomendaciones que destacan el control del paciente y “por supuesto que la dieta baja en carbohidratos, baja en sal y en grasas saturadas, así como [un control] adecuado [de comorbilidades como] la hipertensión, la diabetes y la obesidad, además de llevar un régimen de ejercicio, son muy importantes”.

“Me pareció muy adecuado lo que el Dr. Whayne comentó, que si [seguimos] estas metas, inclusive podemos evitar el intervencionismo, por lo que siempre es importante la prevención”, concluyó el Dr. Luna Calvo, director del Instituto Cardiometabólico de Durango, en Durango, México.

El Dr. Whayne declaró no tener ningún conflicto de interés económico pertinente en su presentación. El Dr. Luna Calvo declaró no tener ningún conflicto de interés económico.

Siga a Pablo Hernández Mares de Medscape en Twitter @pablohmares. Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....