De-escalación en la doble terapia antiagregante después del síndrome coronario agudo

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Dr. Carlos Gutiérrez: Hola, bienvenidos a Medscape en Español, soy el Dr. Carlos Gutiérrez, cardiólogo intervencionista del Centro Especializado de Terapia Endovascular de Guadalajara, nos encontramos desde el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) de 2019, en Guadalajara, México.

El día de hoy tengo el gusto de que nos acompañe la Dra. Alexandra Arias Mendoza, subjefa del departamento de urgencias del Instituto Nacional de Cardiología "Dr. Ignacio Chávez", en la Ciudad de México, para hablar sobre la "De-escalación en la doble terapia antiagregante después del síndrome coronario agudo". Bienvenida, Dra., ¿cómo está?

Dra. Alexandra Arias: Muy bien, gracias por la invitación.

Dr. Carlos Gutiérrez: Muchas gracias por estar con nosotros. Este es un tema que domina y nos gustaría saber ¿cuál es la importancia de la terapia de de-escalación en los pacientes con síndrome coronario agudo?

Dra. Alexandra Arias: Claro, cuando hablamos de de-escalación nos referimos a que sabemos que el paciente se beneficia por doble antiagregación plaquetaria y todas las recomendaciones internacionales sugieren que en esta se debe usar doble antiagregación con antiagregantes plaquetarios potentes como prasugrel o ticagrelor. Por ello, la de-escalación consiste en que cambiemos estos fármacos potentes por uno menos potente.

Esto ha demostrado, sobre todo después del primer mes, que cubre al paciente contra eventos trombóticos, y beneficia al paciente, ya que hay menos incidencia de sangrado. Sabemos perfectamente que hay grupos de pacientes con alta incidencia de sangrado y que inclusive este puede ocasionar la muerte. Además, cuando retiramos los antiagregantes por la presencia de sangrado pueden aparecer fenómenos trombóticos que podrían amenazar la vida del paciente.

Dr. Carlos Gutiérrez: En este tipo de pacientes, en los primeros meses, ¿cuál es el principal riesgo que evalúa al hacer una terapia de de-escalación que no fuera la adecuada o en el tiempo específico?

Dra. Alexandra Arias: Generalmente en el primer mes no recomendamos que se use la de-escalación; solamente en casos de hemorragia grave durante la hospitalización. Sin embargo, debemos proteger un mes, ya que sabemos que el mayor riesgo es el de trombosis de stent. Después del mes podemos pensar en de-escalarlo; algunas veces el problema es inclusive económico, principalmente en nuestro país, ya que sabemos que las terapias más potentes son las que han demostrado menos fenómenos trombóticos, pero también son más costosas, y algunas veces el paciente puede suspender el tratamiento sin previa autorización médica.

Es por eso que después de un mes sería conveniente en ciertos grupos de pacientes, por ejemplo, si ya tienen daño renal, si son añosos, si tienen antecedente de sangrado, pensar en cambiarlo a un antiagregante plaquetario menos potente que sería clopidogrel, y con eso disminuir la incidencia de sangrado.

Dr. Carlos Gutiérrez: En este tipo de casos, cuando usted, como especialista, ve pacientes con un alto riesgo de trombosis y de sangrado, ¿recomienda la determinación para la evaluación de la antiagregación plaquetaria en todos los casos o solo en algunos?

Dra. Alexandra Arias: Si tu paciente tiene alto riesgo de trombosis y de sangrado, es mejor evaluar de manera objetiva mediante la realización de pruebas de función plaquetaria. El estudio TROPICAL ACS puso eso de manifiesto, e inclusive señalaba que si los pacientes tenían baja respuesta a clopidogrel convendría dejar solo el antiagregante plaquetario más potente y posteriormente monitorizarlos para valorar el cambio a futuro por otro antiagregante menos potente.

Dr. Carlos Gutiérrez: Sabemos que los mexicanos tenemos un alto porcentaje en cuanto a resistencia de clopidogrel, pero que este porcentaje no se manifiesta en mayores eventos de trombosis. En este caso, ¿considera que la de-escalación puede ser segura en nuestra población?

Dra. Alexandra Arias: Sí, claro, una cosa es lo que dice el laboratorio y otra lo que vemos diariamente en la práctica clínica. Tal vez lo que recomendamos es usar clopidogrel que tiene buena acción, porque sabemos que han salido muchas marcas y esa podría ser la razón de que el paciente no responda a clopidogrel, que es un antiagregante menos potente.

Dr. Carlos Gutiérrez: Cuando tiene un sangrado elevado y tuviera que elegir entre uno de los dos antiagregantes, ácido acetilsalicílico o clopidogrel (en este punto sabemos que cuando es triple terapia hay recomendaciones muy específicas), si no tuviera que anticoagular al paciente y solo antiagregarlo ¿cuál se inclinaría a prescribir por mayor seguridad y menos riesgo de complicaciones?

Dra. Alexandra Arias: La evidencia ha puesto de manifiesto que deberíamos elegir solo clopidogrel y con eso bajamos el riesgo de sangrado.

Dr. Carlos Gutiérrez: Perfecto. Si tuviera que dejar alguna recomendación para terminar esta entrevista, ¿cuál podría dejar para el médico que no es cardiólogo y que tiene contacto con un paciente que de pronto debe hacer una suspensión temporal? No solo hacer una de-escalación, sino una suspensión temporal que puede ser una de las mayores complicaciones en un paciente que no está con su médico de una forma tan continua como debería hacerlo con su cardiólogo.

Dra. Alexandra Arias: Bueno, la recomendación es que si tienen que cambiar la terapia antiagregante plaquetaria, lo mejor sería referirlo a su cardiólogo; en caso de que esto sea imposible se debe tratar de no suspender la terapia los primeros 6 meses, ya que este periodo es el más importante después de la colocación de un stent. Lo ideal es que no se suspenda en el primer año. En casos de sangrado, el médico general o de primer contacto tendrá que suspenderlo, pero tan pronto como el paciente salga de este evento de sangrado, se requiere reiniciarla.

Dr. Carlos Gutiérrez: Muchas gracias a la Dra. Alexandra Arias por su excelente participación y por permitirnos expandir nuestra visión en este grupo de pacientes para el mejor manejo de los fármacos, posterior a un síndrome coronario agudo.

Muchas gracias por seguirnos desde el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) de 2019, para Medscape en Español. Hasta la próxima.

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Citar este artículo: De-escalación en la doble terapia antiagregante después del síndrome coronario agudo - Medscape - 15 de marzo de 2019.